腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床探討

劉躍華

膽總管結石在臨床外科上是較為常見的疾病, 大多繼發于膽囊結石, 主要表現出腹部劇烈疼痛、黃疸以及高熱等臨床癥狀, 少數患者會出現精神癥狀甚至休克, 對患者的生命安全產較嚴重的影響［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷快速發展, 腹腔鏡膽囊切除術已逐漸成為臨床治療膽總管結石的主要手段。本研究選取河南省周口市人民醫院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化膿性膽管炎患者為研究對象, 探討分析腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化膿性膽管炎患者為研究對象, 其中男23例, 女15例；年齡26～75歲, 平均年齡(45.9±2.8)歲；病程4d～47個月, 平均病程(5.2±0.8)個月；所有患者均經B超、CT等診斷確診, 其膽管均>0.5cm, 均無狹窄癥狀, 部分患者有輕微的腹部疼痛史。經檢查患者結石數目為1～3個, 大小平均為(1.2±0.4)cm。排除有膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶瘢痕性粘連、急性梗阻性化膿性重癥膽管炎以及其他影響手術效果疾病的患者。

1.2 方法 給予患者全身麻醉, 取左側傾斜位, 保持患者頭高腳低, 放置腹腔鏡器械使用三孔法, 對膽囊三角區進行解剖, 將近心端的膽囊管、膽囊動脈夾閉后進行離斷, 將膽囊沿著膽囊床完整切除；對膽總管進行解剖, 確認穿刺后在腹腔鏡下將牽引線縫入, 在右側鎖骨中線下大約4cm處作10mm左右大的切口, 后將膽道切開刀置入, 將位于膽總管上段的膽道切開并將膽道鏡置入, 在膽道鏡指導下進行取石；同時要密切觀察十二指腸乳頭部位是否保持通暢狀態, 通暢后要將T型管以及腹腔引流管常規置入。患者術后30 d左右在進行T型管造影以及膽道鏡檢查, 根據患者的恢復情況決定是否將T型管拔出。

2 結果

38例患者經手術治療后均康復出院, 手術成功34例,成功率為89.5%, 中轉開腹手術4例。34例患者中2例患者出現一過性膽漏, 無需處理其自行緩解, 1例術后出現殘留結石, 經T管竇道膽鏡將其取出。后對所有患者進行隨訪,均未出現膽總管結石和彈道狹窄復發病例。

3 討論

膽總管結石主要位于膽總管內, 其臨床癥狀及病情輕重,主要取決于結石阻塞的程度以及膽道感染癥狀是否出現的情況。患者膽總管結石疾病發作時會表現出陣發性上腹部絞痛、發熱、寒戰以及黃疸等臨床癥狀, 這些癥狀都是結石阻塞繼發膽道感染的較為典型的表現［2］。由于膽總管擴張、膽囊收縮、膽汁滯留及膽總管的蠕動等種種原因, 能夠導致結石出現移位或著是排出。一旦梗阻得到解除, 膽汁便會流通。但如果膽道感染癥狀比較嚴重, 患者并發急性梗阻性化膿性膽管炎時, 病情就會迅速發展, 大多數患者會表現出煩躁、譫語、嗜睡、昏迷、血壓下降以及酸中毒等感染性休克癥狀,如不及時給予治療處理, 患者往往會在數小時內因循環衰竭而死亡。故對患有膽總管結石的患者要及早進行手術治療,避免疾病進一步發展。

給予膽總管結石患者腹腔鏡聯合膽道鏡進行治療時, 往往采用三孔法術式, 操作較為簡單, 僅需要兩個人就可以完成整個術后過程。但三孔法操作要求技術含量相對較高, 其難度較大。對患者進行三孔法治療時要在膽總管縫合時盡量規避下垂肝臟的干擾, 將手術視野更好的暴露出來, 根據術者臨床經驗以及習慣適當調整手術臺的位置及高度, 調節操作孔Trocar鞘的置入的深度以及手術操作器械等［3］。三孔法在手術結束時放置T型管或者腹腔引流管時較為困難, 因此在操作時要先將腹腔引流管置入, 在腹腔鏡視野下將T型管末端夾住, 緩緩地輕揉將其引出體外, 將T型管拽出。整個手術的操作關鍵點在于膽道鏡的縫合技術。大量研究結果表明, 腹腔鏡下膽總管縫合時采用由上至下的順序較為合理方便, 主操作孔要選擇位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處, 該位置形成的夾角較小, 在手術結束后進行膽總管縫合較為容易。術后給予患者行膽總管一期縫合或者給予放置T管引流, 能夠有效降低膽道壓力, 避免出現膽漏, 同時也為膽道造影和膽囊結石的處理提供了通道, 但T管放置后容易造成較大的干擾, 使得膽總管壁的縫合難度相應加大。術后T管竇道一般形成較晚, 若長期帶管, 會給患者造成嚴重的心理影響, 臨床上還會造成膽道感染、水電解質紊亂、結石復發以及膽道狹窄等多種并發癥, 而膽道管的一期縫合治療能夠有效避免T管所帶來的以上所有消極的影響, 但在手術時對手術范圍進行確定時需要根據膽管壁、膽總管直徑以及結石的殘留情況確定最終的手術方式。

本研究中38例患者經手術治療后均康復出院, 成功率為89.5%, 中轉開腹手術4例。34例患者中2例患者出現一過性膽漏, 均自行緩解, 1例術后出現殘留結石, 經T管竇道膽鏡將其取出。后對所有患者進行隨訪, 均未出現膽總管結石和彈道狹窄復發病例。綜上所述, 腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石臨床效果顯著, 患者痛苦小, 患者術后恢復較快, 術后并發癥較少, 能有效改善患者預后。在對患者進行治療時要根據患者具體結石情況、醫院設備、術者技術等各方面綜合考慮, 制定較為合理的治療方案。

［1］劉卓民.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較.當代醫學, 2012,6(25):12.

［2］陳武強.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床分析.中國普通外科雜志, 2010,2(15):41.

［3］劉書強.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床探討.中外醫學研究, 2011,5(55):88.