合理用藥之我見

李穎 劉延梅 師延峰

合理用藥之我見

李穎 劉延梅 師延峰

探討促進臨床合理用藥的方法, 從合理用藥的概念出發, 剖析臨床用藥的各個環節, 進行合理用藥的要素分析。合理用藥是一個相對的概念, 只有嚴格把握用藥的各個環節, 不斷更新知識, 才能促進臨床用藥安全、有效、經濟。

合理用藥；臨床藥學；藥學服務

藥物治療是治療疾病的最基本手段, 而用藥的合理性是治療成敗的關鍵, 因此評價用藥的合理性, 便成為臨床藥學的重要學術課題。隨著現代醫藥學的迅猛發展, 每年大量的新藥投入臨床, 加之人們對健康醫療保健的需求也越來越高,使合理用藥的問題日益突出, 成為社會普遍關注的焦點、熱點之一。

1 合理用藥的概念

1985年, 內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是:對癥開藥, 供藥及時, 價格低廉, 配藥準確, 以及劑量、給藥間隔和時間均正確無誤, 藥品必須有效, 質量合格,安全無害。

1987年, WHO在此基礎上提出了合理用藥的標準:①處方的藥應為適宜的藥物。②在適宜的時間, 以公眾能支付的價格保證藥物供應。③正確的調劑處方。④以準確的劑量、正確的用法和用藥日數服用藥物。⑤確保藥物質量安全有效。

目前尚無一個公認明確的合理用藥定義, 絕對合理用藥也是難以達到的, 一般所指的合理用藥只是相對的, 當今比較公認的合理用藥是指包含安全、有效、經濟等三個基本要素。

2 合理用藥如何把握

合理用藥涉及到兩個方面,一是醫務工作者,即醫師正確選用藥品,護士正確給藥,藥師正確調劑并向患者解釋藥品的用法;二是患者是否依從指導,正確合理用藥。作者的體會是要從以下幾個方面來把握。

2.1 選用合理的藥物 這里所指的合理是要結合臨床診斷來看, 在明確診斷的基礎上, 臨床醫師對于疾病的特點應有充分的了解, 掌握該疾病的發病機制、臨床表現及可能的變化趨勢, 選擇針對性強、療效高、副作用小的藥物。藥師調劑處方時也要求做到“四查十對”, 其中之一就是查用藥合理性,對臨床診斷。拿平時不合理用藥現象比較突出的抗菌藥物來說吧, 藥物的選用合理與否須結合病原學檢查結果來判斷,比如說, 痰菌培養出銅綠假單胞菌, 選藥時就必須選擇抗菌譜能覆蓋銅綠假單胞菌的藥物, 如頭孢他定, 頭孢哌酮等等,此時若選擇頭孢唑啉則為不合理選藥, 因為后者對銅綠假單胞菌無活性。再比如說培養出嗜麥芽窄食假單胞菌, 就不能選擇亞胺培南西斯他丁鈉, 原因就是該菌對后者天然耐藥。當然, 這都是建立在病原學檢查結果陽性的基礎上, 選藥顯而易見不存在難度。我們都知道, 由于種種原因, 各大醫院病原學標本培養陽性率并不是很高, 這其中有一部分可能不存在細菌感染, 但是也有相當一部分臨床感染指征明確但是致病菌不明確, 這就需要根據患者臨床癥狀來判斷可能的致病菌, 必要時還需要結合當地病原菌流行趨勢來做綜合分析,這需要醫師具有相當豐富的臨床經驗, 根據患者疾病特點合理選藥, 而不是盲目的應用廣譜抗菌藥物。再舉個處方的例子, 如處方診斷為肺結核, 開具藥物為硝苯地平緩釋片, 我們知道硝苯地平緩釋片用于各種類型的高血壓及心絞痛, 并非結核病用藥, 和臨床診斷不相符, 也屬于選藥不適宜。

2.2 合理的用藥劑量 不同劑量的藥物產生的作用是不同的。通常在一定范圍內劑量越大, 藥物在體內濃度越高, 作用也越強, 但超過極量則可引起毒性反應。有的藥物可在不同劑量下產生不同性質的作用。如阿托品在逐漸增加劑量時,可依次出現心悸、散瞳、面部潮紅、興奮躁動、神經錯亂等效應。確定所用藥物的劑量時, 應根據患者的年齡、體重、肝腎功能等生理病理狀況, 參考所選藥物的藥效、藥動學參數及特點慎重行事。對于安全范圍比較寬的藥物來說, 藥物劑量范圍也較寬。如左氧氟沙星, 若0.2 g, q.d.給藥, 給藥劑量不足, 極易產生耐藥性。按說明書要求, 成人每日0.4 g, 分兩次靜脈滴注, 或者依據循證醫學證據, 氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物, 可將1日劑量1次給予, 抗菌效果更好,并避免產生耐藥性。

2.3 合理的用藥途徑 每種藥物都有其相適應的劑型用于不同途徑給藥以產生理想的藥效, 同一藥物的不同制劑也會引起不同的藥物效應。一般注射藥物比口服吸收快, 作用往往較為顯著。在口服制劑中溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。此外, 有的藥物給藥途徑不同, 可出現不同的作用, 如硫酸鎂內服導瀉, 肌內注射或靜脈滴注則有鎮靜、抗驚厥及降低顱內壓作用, 外敷則可以消腫。如腺苷鈷胺, 該藥是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應, 應肌內注射給藥。

2.4 合理的用藥頻次 用藥頻次也就是單位時間段內的用藥次數, 這和藥物在體內的代謝消除有著密不可分的關系, 應根據藥物的消除速率、病情需要而定, 不同的藥物用藥頻次不盡相同。對半衰期短的藥物, 給藥次數相應增加；對于消除慢、毒性大的藥物, 應規定每日的用量和療程。患者肝、腎功能減低時, 應適當減少給藥次數, 以防止蓄積中毒。這在藥品說明書里都有著詳細的描述。如青霉素在體內代謝消除快, 需要每日2~4次用藥, 才能保證體內血藥濃度相對平穩的處于最低抑菌濃度以上, 也就是保證了殺菌效果。再如頭孢曲松鈉, 它的代謝消除較慢, 屬于β-內酰胺類藥物中半衰期最長的品種, 每日一次用藥即可。這就要求我們在用藥前詳細閱讀藥品說明書, 嚴格按照說明書的要求給藥,

2.5 合理的用藥時間 這屬于時辰藥理學的范疇。指的是人體內生物節律變化對藥物作用的影響, 主要表現在時間藥物效應、時間毒理和時間藥物代謝方面。即同一種藥物、同一劑量, 在一天中的不同時間服用, 其療效和毒性可能相差幾倍, 臨床用藥若能依據人體的生物節律和藥物作用的時辰節律來選擇最佳用藥時間、確定給藥方案, 既可提高療效,還可減少藥物用量, 并最大限度的減少藥物不良反應的發生。時辰藥理學的研究結果提示:任何藥物都采取固定的每日幾次的用法不盡合理, 應根據機體對藥物反應的節律性等因素來制定最佳的給藥時間, 真正做到按“時”給藥。如晚上服用長效β受體阻斷劑可以在不影響整體血壓控制的同時,更有效降低清晨血壓。而清晨服用利尿劑, 則有助于減少起夜次數, 避免夜間排尿過多, 影響休息和睡眠, 故呋塞米在上午10時服用利尿作用最強。由于膽固醇主要在夜間合成,故夜間服用他汀類降血脂藥比白天更加有效。再如多數平喘藥宜于臨睡前服用, 因為凌晨0~2時是哮喘者對乙酰膽堿和組胺反應最為敏感的時間, 即哮喘的高發時間。人體糖皮質激素的分泌呈晝夜節律性變化, 分泌高峰一般在清晨7~8時,所以服用糖皮質激素類藥物時可于清晨7~8時給藥。

2.6 良好的用藥依從性 用藥依從性就是指患者能夠遵守醫師確定的治療方案及服從醫護人員和藥師對其治療用藥方面的指導, 反之就是不依從。良好的用藥依從性是治療成功的保障, 否則, 無論治療方案多么完善, 得不到正確實施, 治療只能以失敗告終。如有的患者對慢性病不能堅持長期用藥,自覺情況改善隨意停藥, 導致病情遷延。或有的患者認為癥狀改善不明顯擅自加大藥量, 可發生藥物中毒事件。住院患者用藥有醫護人員全程監護, 門診患者則不同, 所以提高門診患者的用藥依從性很重要, 這就要求醫師簡化治療方案,藥師做好用藥咨詢, 加強用藥指導, 通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。

3 結論

綜上所述, 合理用藥是一個多環節的系統工程, 需要醫師、護士、藥師、患者的共同努力才可實現, 任何一個環節的疏漏或不完善都會導致不合理現象的發生。現代醫學發展迅猛, 新藥層出不窮, 知識理論不斷更新, 這就對醫藥護團隊提出了更高的要求, 必須不斷學習專業知識, 提高專業技能, 加強團隊協作, 具備為患者提供優質醫療用藥服務的能力并不斷優化, 才能切實做好醫療服務, 提高合理用藥水平。

［1］ 丁國華,高宏,孟松偉.合理用藥評價.北海:化學工業出版社出版, 2006.

［2］ 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社, 2009.

［3］ 李大魁,張石革.藥學綜合知識與技能.2013版.北京:中國醫藥科技出版社出版, 2013.

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