顱腦損傷的X線檢查

蔡吉勇

顱腦損傷的X線檢查

蔡吉勇

顱腦損傷；X線；檢查

顱腦損傷, 病情較重, 死亡率較高。為了提高診斷質量,現將重慶市璧山縣人民醫院近幾年來接診顱腦外傷患者X攝片情況分析如下。

1 顱骨骨折

X片主要發現顱骨骨折, 確定骨折部位、類型, 供臨床參考。此類患者多有煩躁不安和昏迷癥狀, 在投照中應注意以下幾點:①患者不下擔架進行拍照, 要求快而準。②膠片要包括全部顱板, 用固定濾線器, 條件適合(短時間、大條件),防止患者移動。③常規投照, 正側位片。④根據患者情況可考慮加攝顱底位、枕位(Towne氏)、眼眶位、視神經孔位等。骨折部位及類型:X線攝片可分3型, 即①線形骨折。②凹陷骨折。③粉碎骨折, 常合并顱縫分離, 發生部位以頂部為最多,其次為額部、顳部、枕部, 另有少部發生于顱底, 亦有多部位聯合骨折。顳部骨折向中顱凹放射狀, 枕部骨折可通至枕大孔和乙狀竇。

1.1 線形骨折 骨折線最細者如發絲, 最寬者可達1 cm, 可向不同方向放射, 亦可跨越顱縫構成環形骨折。引起線形骨折的外力, 多數是由高處跌下或跌倒后發生。單純線形骨折無錯位情況, 不合并嚴重的顱腦損傷和顱內血腫者愈后良好。骨折線經過血管溝或靜脈竇常發生顱內血腫時, 必須予以重視。

1.2 凹陷骨折 X線攝片表現可分為3型:①骨片凹入, 無明顯骨折線, 即所謂乒乓球樣骨折。此型骨折只有在投照的中心線切過凹入部位才能顯示。多發生在3歲以下的兒童,因小兒顱骨薄, 硬度小, 彈力較大, 為兒童所特有。②骨片向中心圓錐形凹入, 并有大度碎片重疊, 此型最為常見。③骨片離開顱蓋而陷入顱腔者, 此型稱為下陷性凹入骨折。

1.3 粉碎骨折 大多數表現為骨片呈碎塊, 互相重疊, 并嵌入腦內；少數呈放射狀裂開數塊, 而無明顯嵌入現象。

引起凹陷及粉碎骨折的外力, 多由刀砍傷、重物打傷、火器傷或被高處落下的物體打傷, 故外傷形式主要是運動的物體直接撞擊靜止的頭部。因此外傷形式與骨折類型有著密切關系。顱骨骨折合并顱縫分離者, 多發生于巨大外力作用于頭部以后, 多是由高處跌下撞擊硬物所致。

2 顱內血腫

按其解剖部位可分3型:①硬膜外血腫。②硬膜下血腫。③腦內血腫。顱內血腫除非有血腫鈣化, 否則一般平片不能作出診斷。診斷要靠CT和腦血管造影, 少數慢性血腫可由氣腦造影查出。

2.1 硬膜外血腫 單純硬膜外血腫, 主要是由于腦膜中動脈或伴行靜脈破裂所致, 靜脈竇撕破亦能發生, 血液積聚于顱板與硬膜之間。腦血管造影當有特征性改變時則能作出診斷?？捎幸韵?種表現:①單純占位性:如頂顳部血腫, 側位片顯示大腦中動脈抬高, 有顳部占位性病變的表現。側頂部矢狀竇旁血腫, 前后位片顯示大腦前動脈末梢未達顱板,即向下折行, 也形成弧形血管, 與顱骨內板間構成無血管區,說明頂部近中縫有局限性占位病變。②棱形無血管區:如額頂部硬膜外血腫, 前后位片顯示大腦中動脈分支離開顱骨內板向下移位, 構成棱形無血管區, 與慢性硬膜下血腫的表現相似, 不過這樣的患者均在受傷1 d內即作血管造影檢查的,根據受傷時間可以與慢性硬膜下血腫鑒別。上述表現是由于硬膜與顱骨內板之間原無間隙, 外傷后部分硬膜自顱板撕脫血腫積聚此間隙內, 血腫僅能在局部擴展, 故腦表面血管顯示局部受壓, 離開顱板。③半月狀無血管區:如額部或額頂部硬膜外血腫, 前后位片顯示大腦中動脈分支離開顱骨內板向內移位, 呈局部無血管區, 但其內側境界呈直線狀, 不與顱骨內板平行。以上表現主要由于血腫與腦表面尚隔著硬膜,而硬膜張力較高, 血腫內壓尚不足以將硬膜壓迫, 使其向內凹入, 所以硬膜外血腫與腦的接觸面呈平面狀。④腦膜動脈移位及造影劑血管外溢:額顳部硬膜外血腫, 前后位片顯示腦膜中動脈向內移位, 并見造影劑呈點狀溢出血管以外。

2.2 硬膜下血腫 單純硬膜下血腫, 血液多來自矢狀竇旁皮質靜脈或腦底靜脈破裂。位于大腦凸面如額、頂部和顳部外側的硬膜下血腫, 腦血管造影有特征表現。①急性硬膜下血腫:在受傷當日至2周以內作血管造影檢查, 由于血尚未形成包膜, 在硬膜下覆蓋著大腦表面, 前后位片顯示大腦中動脈分支或皮層靜脈內移, 與顱骨內板之間構成無血管區, 此區之內緣與顱骨內板平行, 其擴展范圍較大。②慢性硬膜下血膜:受傷2周以上作血管造影檢查, 因血腫周圍已形成包膜, 局部壓迫腦質。故前后位片可見大腦中動脈分支或皮層靜脈被壓呈弧形, 并向內下移位, 構成典型的棱形無血管區。位于前中顱凹的硬膜下血腫, 血管造影表現與一般顱內占位性病變相似, 只能作出定位診斷, 不能說明血腫類型。③作者根據Nelson氏等測量硬膜下血腫的檢測, 單側血管造影前后位像, 大腦前動脈向對側移位占50%~100%者, 其測量結果與Nelson氏等的測量結果基本是符合的。于是得出結論,即大腦前動脈移位與同側血腫最大寬度的比例為50%~100%或超過100%, 均為單血腫, 不需再作對側血管造影；如大腦前動脈移位小于同側血腫厚底的50%即有很大可能是雙側血腫, 需作對側血管造影證實。同側血腦厚度<1 cm時, 大腦前動脈無移位的病例, 亦有可能為單側病變, 負移位幾乎均為對側血腫所致, 為了術前確診最好也作對側血管造影檢查。

2.3 腦內血腫 腦血管造影顯示的血管移位變形, 基本與腦內囊性腫物近似。作者認為大腦凸面的硬膜外血腫, 當其血管造影具有其病理解剖的特征性改變時, 也能作出診斷。其他位于額極、前顱凹、中顱凹的硬膜外或硬膜下血腫, 一般僅能作出定位診斷。不過腦外血腫由于不在腦實質內, 其本身硬度和張力較小, 故腦血管除移位外, 曲度一般變化不大,這點可幫助與腦內占位性病變相鑒別。

402760 重慶市璧山縣人民醫院