妊娠合并糖尿病診治進(jìn)展

蔡昭美

廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西北海 536100

妊娠合并糖尿病(GDM)主要是指在妊娠期間初次發(fā)生的程度不同的高血糖。若在妊娠期間發(fā)生GDM，那么妊娠就具有很大的危險(xiǎn)性，不僅對(duì)母體有影響，還對(duì)嬰兒的健康產(chǎn)生制約，盡管GDM癥狀在生產(chǎn)結(jié)束后就會(huì)恢復(fù)如常，然而在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病的概率也是非常高的，同時(shí)胎兒長(zhǎng)期處在高糖的環(huán)境中，可以導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，也會(huì)增加胎兒在未來(lái)患糖尿病的可能[1]，所以，要及早發(fā)現(xiàn)、全面干預(yù)、積極治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 篩查和診斷

1.1 妊娠合并糖尿病的診斷

以下的標(biāo)準(zhǔn)中若有一條相符便診斷為GDM:①有2次或更多次FBG值不低于5.8mmol/L。②在OGTT的4項(xiàng)數(shù)值中有2項(xiàng)已經(jīng)超過(guò)常規(guī)范圍。③50gGCT60min內(nèi)的血糖值超過(guò)11.1mmol/L，同時(shí)FBG已經(jīng)高于5.8mmol/L[2]。為了便于管理，將GDM分成不同級(jí)別，A1級(jí):FBG＜5.8mmol/L,控制飲食，在飯后120min后血糖值已經(jīng)＜6.7mmol/L；FBG＞5.8mmol/L,控制飲食，經(jīng)飲食控制,在飯后120min后血糖值已經(jīng)超過(guò)6.7mmol/L，屬A2級(jí)。

1.2 試驗(yàn)糖耐量

我國(guó)通常選擇75gOGTT。其中OGTT的操作方法為：OGTT前3d飲食要正常，攝取碳水化合物的量不得低于150～200g/d,FBG檢查前8～14h不得進(jìn)食，接著把75g的葡萄糖置于200～300mL的水中,服用時(shí)間為5min，分別在葡萄糖使用前以及葡萄糖使用后的1h、2h、3h時(shí)抽取靜脈血,測(cè)量其血漿葡萄糖數(shù)值[3]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:以上各項(xiàng)的常規(guī)血糖值依次為5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/L[4]。若有兩項(xiàng)甚至更多的數(shù)值超過(guò)常規(guī)范圍，那么被診斷是妊娠合并糖尿病癥。若僅有一項(xiàng)超標(biāo)則診斷是糖耐量異常。

1.3 篩查及診斷妊娠合并糖尿病

對(duì)于GDM的孕婦而言，一般不會(huì)有顯著性的癥狀，未經(jīng)檢測(cè)空腹內(nèi)的血糖值是很難確診的，所以應(yīng)該在妊娠24～28周內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)[5]，因?yàn)檫@一時(shí)期的胰島素能量達(dá)到最大，同時(shí)還能夠避免一些由于糖尿病給母嬰帶來(lái)的不利：①50gGCT(葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn))的時(shí)間:無(wú)GDM高危因素的孕婦當(dāng)其妊娠期在24～28周時(shí)，要進(jìn)行50gGCT。若孕婦具有導(dǎo)致GDM的高危因素，那么在第一次接受檢查的時(shí)候要予以50克GCT,假設(shè)其血糖值在常規(guī)范圍內(nèi)，那么在妊娠24周時(shí)再予以50gGCT[6]。②GDM的高危因素包括:足月的新生兒有呼吸窘迫綜合癥分娩史、死胎史、胎兒畸形史、自然流產(chǎn)史、GDM史、巨大兒分娩史、早孕空腹尿糖陽(yáng)性、多囊卵巢綜合癥患者、糖尿病家族史、肥胖等。若孕婦有以上因素，那么要及時(shí)予以排查[7]。③排查方法:隨機(jī)服用50g葡萄糖(置于200mL的水中),服用時(shí)間5min,1h后抽取微量末梢血或靜脈血檢查其血糖。若血糖不低于7.8mmol/L，則50gGCT異常,要予以75g或100gOGTT；50gGCT1h的血糖值超11.1 mmol/L，應(yīng)先進(jìn)行FBG檢查，若FBG超過(guò)5.8mmol/L,那么無(wú)需再進(jìn)行OGTT,若FBG在常規(guī)范圍內(nèi)要馬上予以O(shè)GTT檢查[8]。倘若妊娠24～28周檢測(cè)均正常，但是在妊娠晚期檢測(cè)出胎兒為巨大兒、羊水量多等，應(yīng)進(jìn)行多次排查。

2 治療妊娠合并糖尿病

2.1 飲食療法

部分學(xué)者[9]覺(jué)得GDM患者每天的總熱量應(yīng)該為標(biāo)準(zhǔn)體重×25～30kcal。以此為前提，應(yīng)加150kcal到妊娠前半期,350kcal到妊娠后半期。kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)=cm(身高)-105,其中三大營(yíng)養(yǎng)素比例為:每天的總熱量中有50%～60%的碳水化合物,15%～20%的蛋白質(zhì),20%～30%的脂肪,BMI(體重指數(shù))=kg(孕前體重)/m2(身高2),18:00～24:00正常,低于18是消瘦體型,超過(guò)24是超重,超過(guò)25是肥胖體型[10]。假設(shè)體型肥胖或超重,應(yīng)適當(dāng)?shù)慕档椭镜臄z入量，加大碳水化合物的比例。假設(shè)體型消瘦,應(yīng)加大脂肪的比例。用餐的次數(shù)分成3小餐、3大餐,每餐熱量的攝入分別是早餐20%、中餐35%、晚餐30%[11]。早中晚的補(bǔ)充量為5%。據(jù)臨床證明，食物治療是最難把握的方法，為了保證食物治療的效果，部分學(xué)者[12]指出選擇同類熱量食物取代脂肪量高的食物，這不僅滿足患者對(duì)食物的需要，還能夠均衡膳食，治療效果顯著。

2.2 運(yùn)動(dòng)治療法

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能加強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用,對(duì)降低血糖有一定幫助[13]。GDM患者要在用餐結(jié)束后適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。但是運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在20～30min內(nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率每分鐘不得超過(guò)120次[14]。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要有一定的節(jié)奏性，不宜過(guò)于激烈。然而，先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

2.3 胰島素

當(dāng)飲食調(diào)整3～5 d的時(shí)候?qū)υ袐D進(jìn)行全天血糖監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)以下癥狀一定要選擇胰島素予以治療：患者的血糖不能得到很好地控制甚至是胎兒過(guò)大時(shí)；飲食控制后有酮癥或由于熱量增加血糖高于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；當(dāng)GDM達(dá)到A2級(jí)時(shí)；研究還表明[15]BMI≥30的GDM患者亦必須應(yīng)用胰島素治療。經(jīng)過(guò)臨床治療得出選擇胰島素治療能夠有效地避免巨大兒的出現(xiàn)。對(duì)于GDM患者而言，最好的藥物治療選擇便是胰島素。現(xiàn)在,胰島素基本上都是人工合成的，在孕期使用不會(huì)導(dǎo)致抗體的形成[16]。中效胰島素與皮下注射短效融合使用是較普遍的方法。胰島素的劑量一般是以受孕時(shí)間和孕婦體重計(jì)算的，而后依據(jù)病人的血糖情況適當(dāng)予以調(diào)整[17]。若重復(fù)皮下注射胰島素后患者依舊呈高血糖狀況，如條件許可應(yīng)選擇胰島素泵。臨床表示胰島素泵在效果上要優(yōu)于皮下注射胰島素。超短效的人胰島素類似物在藥效上的發(fā)揮速度要超過(guò)一般的人胰島素,其藥效時(shí)間短，在妊娠期餐前應(yīng)用能夠有效控制孕婦餐后血糖,而且下餐前出現(xiàn)發(fā)生低血糖的幾率也減少，其效果比胰島素治療的更顯著[18]。

2.4 口服藥物

現(xiàn)在關(guān)于GDM的研究，較為熱門的一個(gè)話題就是優(yōu)降糖。研究表明[19]優(yōu)降糖的胎盤通透性極低,有學(xué)者比較了優(yōu)降糖和胰島素治療GDM的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)降糖與胰島素,有相同的療效,得出GDM患者的妊娠情況的好壞重點(diǎn)就在于是否能夠有效地控制血糖。就其他的口服降糖藥而言，例如二甲雙胍，它是FDA驗(yàn)證通過(guò)的B類藥物,現(xiàn)在研究并沒(méi)有察覺(jué)出它會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生任何副作用，能有效地抑制GDM的發(fā)展 。2008年在美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)上表示,若孕期口服的降糖藥在沒(méi)有證實(shí)其有效性及安全性時(shí)，是不允許在臨床中大量使用的，然而可以根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬帯?/p>

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