老年人特殊支氣管異物13例臨床分析

王 菲 包雪梅 代薩如拉

內蒙古國際蒙醫醫院耳鼻咽喉科，內蒙古呼倫貝爾 010065

氣管及支氣管異物為臨床急癥之一，主要發生于兒童，成年人和老年人較少見[1]。老年人氣管異物與兒童及成年人氣管異物相比，具有異物吸入史不明確，臨床癥狀不典型，異物種類復雜多樣，全身伴隨疾病較多的特點，易導致漏診、誤診及手術操作困難，術后并發癥較多。為探討老年人特殊支氣管異物的診斷和治療方法，該院從2001—2010年間共診治各種氣管、支氣管異物病人116例，其中老年人支氣管異物28例。結合文獻資料，將13例異物種類特殊病人病情復雜者歸為老年人支氣管特殊異物，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例患者中，男8例，女5例；年齡63～87歲，平均74.3歲；病程最短1 h，最長6個月，其中3例不能明確判斷病程；術前行纖維氣管鏡檢查5例、硬性氣管鏡檢查1例。異物種類：動物性骨性異物4例，金戒指 1例，圖釘 1例，帶鉤假牙3例，牙套 1例，杏核1例，紐扣式電池1例，藥瓶圓木塞1例。合并高血壓8例，冠心病6例，腦梗后遺半身偏癱4例，腦出血昏迷期1例，脊柱側彎1例，頸椎間盤突出者5例，術前行X線檢查報告肺感染肺炎11例，肺不張2例，肺氣腫3例，肺部可疑腫物2例。

1.2 治療方法

所有異物均于硬性支氣管鏡下取出，其中采用1%地卡因噴咽喉及環甲膜注射表面麻醉手術4例，表麻加靜脈復合全麻9例，術前氣管切開2例。術后除1例腦出血患者昏迷加深外，余均無嚴重并發癥發生。

1.3 典型病例

例1，女，68歲，先天性脊柱側彎，冠心病病史10年，心功能不全，腦梗病史5年，右側偏癱，因反復發熱1月余，咳嗽咳痰，以“發熱待查”收入呼吸內科，行X線檢查報“氣管右偏，右下肺金屬異物影，圖釘？”，以支氣管異物轉耳鼻喉科治療，病人一般狀況差，體溫38.0℃，心率80次/min，血壓110/75mmHg,心界擴大。反復追問家人無明顯異物吸入史及嗆咳史，聽診右肺呼吸音弱伴痰鳴音，病人脊柱側彎，不能平臥，行纖維支氣管鏡檢查見右側支氣管口下方粘膜充血，肉芽形成，未見明顯異物，反復術前討論后行低位氣管切開術，經切口行硬性支氣管鏡檢查，術中用0.1%付腎棉球反復涂布肉芽后，異物鉗夾住圖釘尖部取出，術后7 d拔除氣管套管，病人痊愈出院。

例2，女，77歲，和家人爭吵后將金戒指1枚吞咽下，急診該科，反復追問無呼吸困難，無嗆咳，行胸片檢查見食道第二狹窄處異物影，以“食道異物”收入院，表麻下行食道鏡檢查未見異物，考慮支氣管異物，行食道鋇透見異物位于食道外，改表麻下行硬性支氣管鏡檢查，于左側支氣管口取出1枚戒指，術后復習胸片，異物位于食道第二狹窄處偏左，因病人無嗆咳史，主觀認為為食道異物，以致誤診。

2 討論

氣管及支氣管異物多發生于兒童，進食時哭鬧、笑或咳嗽可致誤吸，老年人少見且常常被誤診。結合該組治療分析誤診原因：①老年人喉氣管及支氣管黏膜反射減弱，誤吸后發生嗆咳、呼吸困難、紫紺等癥狀不明顯，且老年人常常伴有呼吸道基礎疾病，有反復咳嗽病史者更不易被家人早發現，該組例2患者自行吞下金戒指后無咳嗽，考慮異物較重，且金屬對組織刺激性小，故異物進入氣管后病人無呼吸道癥狀，導致誤診。②老年人反復咳嗽，胸片示同一部位反復感染、肺不張或肺氣腫，臨床醫生常會考慮為腫瘤，且常規X線檢查對非金屬異物不能顯影，異物如在支氣管內形成肉芽包裹，更易誤診，該組13例中，誤診3例，均行纖維氣管鏡檢查后考慮支氣管異物轉診我科。

老年人常常合并有高血壓、冠心病、頸椎骨質增生，腦梗等基礎疾病，對手術時的體位不能耐受，對手術時缺氧的耐受也較差，成人支氣管異物取出術多采用表面麻醉，而對于老年支氣管異物患者應根據自身的身體狀況選擇合適的麻醉方式[2],對異物形狀規則，病人全身狀況良好，異物吸入時間短者，我們采用1%地卡因噴咽及下咽部，環甲膜穿刺注射2%利多卡因3mL后，行表麻下支氣管鏡檢查取出異物4例，術后病人恢復快，無并發癥發生，其余9例均采用芬太尼加異丙酚靜脈復合麻醉下全麻，其中1例腦出血昏迷病人，行口腔護理時發現牙齒缺失，診斷支氣管異物，病人手術時間30min，術后昏迷加重，考慮全麻加重腦缺血、缺氧改變。例1病人脊柱側彎，不能平臥仰頭，反復討論后采用低位氣管切開，氣管前壁做倒“U”形瓣，盡量保護氣管軟骨，防止術后氣管狹窄。故老年人支氣管異物的麻醉一定要考慮病人全身綜合情況，大腦、心臟對缺氧的耐受，表面麻醉要充分，防止病人劇烈嗆咳，氣道痙攣引起心腦血管意外。全麻手術要控制手術時間，盡量30min內完成，如反復試取不能取出異物，不可急于求成，可擇期二次試取或氣管切開后手術，必要時轉開胸手術。

完善的術前準備是手術成功的關鍵。對于特殊形狀異物，有可能的話盡量術前尋找相同的異物，體外試取，選擇合適的異物鉗，根據異物嵌頓狀態，模擬手術時異物鉗進退、旋轉方向，該組中有3例帶鉤假牙，術前我們反復體外試著夾住假牙不同部位，試其通過聲門時最小直徑，故3例無一例過聲門時脫落而導致嚴重并發癥發生。

Donado等[3]報道在56例成年及老年支氣管異物中，利用纖維支氣管鏡取出異物者占95%（53例），僅2例在硬管支氣管鏡下取出，1例在胸外科開胸取出。該組13例行纖維支氣管鏡檢查5例，均未取出異物后轉行硬性支氣管鏡下手術，纖維支氣管鏡下取支氣管異物，病人痛苦輕，手術安全，無需特殊麻醉，門診即可完成，但其對異物大小、形狀有要求，僅適用于小片狀異物，對于假牙等特殊形狀、較大的異物，我們認為硬性支氣管鏡仍是首選的、安全有效的手術方式。

[1]Swanson K L,Edell E S.Tracheobronchial foreign bodies[J].Chest Surg Clin N Am,2001(11):861-872.

[2]張松，朱立新，劉邦華，等.老年人支氣管異物的診斷和治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（4）:359-360.

[3]Donado UNA JR，DEMiguel Poch E,Casado Lopez M E，et al.Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults[J].Arch bronconeumol，1998（34）:76-81.