急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫的診治策略（附4 6例報(bào)告）

田 碩 王森林

1.湖南省衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南衡陽 421001；2.湖南省常寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南常寧 421500

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫是一種傷情重，病死率高的腦血管疾病,入院就診時(shí)多已有腦疝，術(shù)前檢查多不充分，術(shù)者只看見了腦內(nèi)血腫需要處理，而忽略了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的存在，且易與腦外傷和高血壓性腦出血混淆，造成誤診。由于術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足，有較高的死亡率，能否早期明確診斷并作出相應(yīng)的處理,對預(yù)后有很大影響。為探討急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫的診斷和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)并分析其預(yù)后，現(xiàn)對衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 2008年 1月—2012年 12月進(jìn)行急診手術(shù)治療的46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,療效較好,報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組46例患者中，男29例，女17例；年齡27～65歲，平均年齡49歲。該組共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤48個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤12例，同側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤并后交通動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤并前交通動(dòng)脈瘤1例，胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤11例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤15例，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例。該組有跌例史22例，有高血壓史12例。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

46例患者臨床表現(xiàn)均為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙，可伴有一側(cè)肢體癱瘓、眼瞼下垂、腦膜刺激征，癲癇發(fā)作，瞳孔改變等。按Hunt-Hess分級，Ⅱ級6例，III級21例，IV級13例，V級6例。19例術(shù)前出現(xiàn)腦疝。所有患者均急診行CT和CTA（CT血管造影）檢查，其中硬膜下血腫2例，額葉血腫11例(2例破入側(cè)腦室)，顳葉血腫12例,縱裂血腫3例，側(cè)裂區(qū)血腫17例，小腦血腫3例。血腫量18～70 ml。所有的患者都沒做DSA檢查。

1.3 手術(shù)方法

所有患者在明確診斷后均急診在24 h內(nèi)在氣管插管全麻下行血腫清除和動(dòng)脈瘤夾閉。后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈瘤經(jīng)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，小腦后下動(dòng)脈瘤經(jīng)枕下乙狀竇后入路。所有患者在手前常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，收縮壓控制在90～100 mmHg間，先解剖載瘤動(dòng)脈近心段的蛛網(wǎng)膜，上阻斷夾，顯露動(dòng)脈瘤頸后夾閉動(dòng)脈瘤，若腦壓高，可先清除部分表層血腫或切除部分額葉底面腦組織，夾閉動(dòng)脈瘤后，再對腦池積血和腦內(nèi)血腫充分清除，同時(shí)2例側(cè)腦室出血患者行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，19例行去骨瓣減壓。罌粟堿棉片濕覆載瘤動(dòng)脈預(yù)防血管痙攣。

2 結(jié)果

所有動(dòng)脈瘤全部成功夾閉，15例在夾閉瘤頸過程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂；該組有4例患者死亡。術(shù)后3個(gè)月對42例患者得到繼續(xù)隨訪，按GOS評分進(jìn)行療效評價(jià)，5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，6例患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生交通性腦積水行側(cè)腦室腹腔分流后痊愈，所有隨訪患者都沒有再出血，29例術(shù)后CTA檢查顯示動(dòng)脈瘤頸夾閉完全,載瘤動(dòng)脈通暢。

3 討論

3.1 診斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在臨床上主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中單純以腦內(nèi)血腫為主要表現(xiàn)的約占動(dòng)脈瘤出血表現(xiàn)形式的15%[1]，患者出血后常出現(xiàn)意識(shí)障礙而跌倒合并外傷史，所以臨床上容易把動(dòng)脈瘤出血造成的顱內(nèi)血腫誤診為外傷所致。該組有跌倒史22例，但腦外傷所致腦內(nèi)血腫多合并腦挫傷，以額極和顳極為主；部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者合并高血壓病，易誤診為高血壓腦出血，該組有12例患者有高血壓病史，但高血壓腦出血部位多在基底節(jié)，可資鑒別。動(dòng)脈瘤位于蛛網(wǎng)膜構(gòu)成的腦池內(nèi)，破裂出血后血液沿腦池內(nèi)擴(kuò)散，但又受其限制，動(dòng)脈瘤破口小、出血慢時(shí)形成所在及毗鄰腦池的蛛網(wǎng)膜下腔出血；破口大、出血快時(shí)，不僅可形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，而且可突破軟腦膜形成腦內(nèi)血腫或再次穿破蛛網(wǎng)膜形成硬膜下血腫。該組有2例為后交通動(dòng)脈瘤破裂形成的硬膜下血腫。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并的顱內(nèi)血腫有一定的規(guī)律，如前交通動(dòng)脈瘤破裂常造成額葉、縱裂池內(nèi)的血腫，大腦中動(dòng)脈瘤為顳葉、側(cè)裂池血腫，后交通動(dòng)脈瘤為額葉或側(cè)裂區(qū)血腫。分析CT影像學(xué)資料，結(jié)合該組病例，筆者體會(huì)：①對自發(fā)性腦出血，無明顯外傷史和高血壓病史；有外傷史，多為跌倒史，不能確定先頭痛、頭暈跌倒還是跌倒后昏迷，CT無明顯腦挫傷，有高血壓病史，出血為非典型部位的患者；②CT顯示血腫多靠近顱底、縱裂，部位深，沿腦池縱軸發(fā)展，可破入腦室；③常伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其在Willis環(huán)周圍出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，可直接行CTA檢查[2]，CTA不僅可清晰顯示直徑>3 mm的動(dòng)脈瘤，現(xiàn)高排數(shù)螺旋CT（64排以上）對直徑＜3 mm的動(dòng)脈瘤，CTA也可準(zhǔn)確顯現(xiàn)。快速、無創(chuàng)，清晰顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小和周圍結(jié)構(gòu)[3]等優(yōu)點(diǎn)，使我們將CTA作為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的首選檢查。DSA雖是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)傷性，且耗時(shí)長，需根據(jù)病情酌情選擇。該組病例行CTA檢查46例，43例檢出動(dòng)脈瘤，陽性率達(dá)93%，為早期手術(shù)提供了較大幫助。3例胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤因載瘤動(dòng)脈痙攣、瘤體過小未檢出，術(shù)中清除血腫后發(fā)現(xiàn)并夾閉。如果診斷不明、沒有充分的準(zhǔn)備貿(mào)然按外傷性或高血壓腦內(nèi)血腫手術(shù)勢必會(huì)帶來很大的被動(dòng),甚至導(dǎo)致大出血休克死亡。

3.2 治療

對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫的治療方式，我們認(rèn)為以急診開顱夾閉動(dòng)脈瘤及血腫清除為首選[4]。CTA檢查明確診斷后應(yīng)急診早期或超早期手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)暴露困難、手術(shù)難度大，但我們認(rèn)為：早期手術(shù)，盡管顱內(nèi)壓高，但可以通過清除部分血腫、側(cè)腦室穿刺，靜滴甘露醇等手段降低顱內(nèi)壓，若保守治療，對于部分Hunt-Hess分級高、血腫量大伴腦疝的患者，可因病情加重而死亡，從而失去治療機(jī)會(huì)。另早期手術(shù)清除血腫，釋放血性腦脊液亦可減少腦血管痙攣的發(fā)生。對于術(shù)前合并有腦疝，術(shù)后顱內(nèi)壓仍高的的患者，常規(guī)行去骨瓣減壓。術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平擴(kuò)血管、控制肺部感染、腰穿釋放血性腦脊液等治療。血管介入治療雖創(chuàng)傷小，但不能解決腦內(nèi)血腫及腦疝，不推薦。

3.3 預(yù)后

動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫患者的預(yù)后與顱內(nèi)血腫的部位、血腫量、腦血管痙攣程度和再出血有密切關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)：出血量大，中線偏移嚴(yán)重或血腫破入腦室，術(shù)前合并腦疝的患者預(yù)后較差，血腫量越大預(yù)后越差。出血部位對患者預(yù)后影響亦大，顳葉血腫早期即可出現(xiàn)腦疝，壓迫腦干造成患者死亡。該組死亡4例患者均為出血量>30 mL，術(shù)前就有腦疝，Hunt-Hess分級為V級的患者。動(dòng)脈瘤的再出血率可達(dá)20%，是影響動(dòng)脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫患者預(yù)后的重要因素,再出血高峰是初次出血后的 24 h內(nèi),再出血后死亡率高達(dá)75%～80%[5]，尤其Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級者再出血率和死亡率更高。因此早期手術(shù)或超早期手術(shù)是防止再出血的有效方法，該組有23例患者是出血后6 h內(nèi)手術(shù)，無再出血。影響合并腦內(nèi)血腫的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的另一嚴(yán)重并發(fā)癥是腦血管痙攣。其致死率可高達(dá)67%[5]。急診手術(shù)清除顱內(nèi)積血、用罌粟堿棉片濕覆載瘤動(dòng)脈可直接緩解血管痙攣。急診手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤為術(shù)后進(jìn)行擴(kuò)容、升壓、擴(kuò)張腦血管、腰穿釋放血性腦脊液治療腦血管痙攣提供了安全保障。

綜上所述，對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫患者，頭顱CT檢查后高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，CTA應(yīng)作為首選檢查。進(jìn)行早期急診手術(shù)治療不僅能夾閉動(dòng)脈瘤減少再出血的危險(xiǎn)性，而且清除顱內(nèi)血腫使顱內(nèi)壓降低了，并且術(shù)后可以充分引流血性腦脊液，降低了腦血管痙攣的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，有效地改善了患者的預(yù)后。

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