順鉑聯合白細胞介素-2經中心靜脈導管置管引流后注入治療惡性胸腔積液的臨床分析

陳國峰 黃海燕

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的常見并發癥，具有生長迅速、難以控制的特點。嚴重影響患者的生活質量，一旦出現胸腔積液，中位生存時間不超3個月［1］，合理應用全身和局部治療，可以提高療效，改善預后，但單純全身治療往往不能消除胸腔積液，需要結合局部治療［2］。為積極有效地治療晚期惡性腫瘤所致的胸腔積液，減輕患者痛苦，改善生活質量。應用中心靜脈內置管術治療胸腔積液可獲得良好療效［3］。2008年4月至2011年12月應用順鉑聯合白介素-2聯合中心靜脈導管引流治療惡性胸腔積液取得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例，年齡30～78歲，均經病理學證實為肺癌，病理類型為:鱗癌7例，腺癌21例，小細胞癌3例，大細胞癌1例，胸水量的測定及定位以B超測定為準。

1.2 方法 具體操作方法:在B超定位后，選擇最佳穿刺置管點(一般選擇腋后線第7或第8肋間隙為穿刺置管點，以便盡量排盡積液而不影響患者仰臥及患側臥位)，常規消毒、鋪洞巾，用2%鹽酸利多卡因5 ml局部麻醉成功后，置入雙腔中心靜脈導管。置入的深度根據患者的具體情況而定，一般以10～15 cm為佳。固定導管，主管通過橡膠管連接一次性引流袋，緩慢引流胸腔內積液，引流速度一般維持在50～100 ml/h，第1次引流不超過800 ml，24 h不超過2000 ml為宜，以防止發生復張性肺水腫及縱隔擺動。側管腔予肝素鈉封管避免管腔阻塞。經數天排盡積液，直到主管腔沒有液體流出，經B超證實肺臟已復張，胸腔積液基本排盡時，可給予胸腔內注射給藥。經中心靜脈導管側管腔注入順鉑60 mg+白介素-2 100萬U+生理鹽水20 ml后夾管停止引流，并囑患者在病床上做各種體位變動，每5～10 min變換一次，持續2 h，使藥物遍及整個胸膜腔。72 h后再引流胸腔積液待干凈無胸腔積液引出后并再次胸膜腔內給藥，每周2次，共給藥6次(胸水已控制者，不再向胸膜腔內注藥)。以后定期復查B超，比較治療前后胸腔積液變化情況。

1.3 療效評價 參照世界衛生組織(WHO)癌性滲液療效判定標準。完全緩解(CR):胸腔積液消失并維持4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;無效(NC):胸水未減少或4周內復發，癥狀無好轉;有效率為CR+PR。

1.4 其他觀察指標 血常規、肝功、腎功等變化，有無惡心、嘔吐、發熱、胸痛、皮疹等副作用。

2 結果

2.1 療效情況 32例患者中完全緩解20例，部分緩解11例，無效1例，總有效率96.87%，完全緩解率62.50%。

2.2 副作用 本組32例患者中有26例出現惡心及輕度嘔吐胃內容物予止嘔處理后緩解;12例出現胸痛，但患者均能夠耐受，未予處理;7例低熱，體溫在38度以下，未予處理。治療前后血常規、肝功、腎功均正常。

3 討論

3.1 惡性胸腔積液發生機制主要為毛細血管的通透性增加和胸腔積液回流受阻，其特點為量多，生長迅速，易導致肺不張和反復感染，常常造成患者嚴重的呼吸困難和循環障礙，嚴重影響了患者的生存質量。抑制或直接殺傷腫瘤細胞，及造成胸膜腔無菌性炎癥和胸膜粘連，達到胸液增長緩慢或不增長是治療和控制惡性胸腔積液，改善患者生活質量延長患者生存時間的主要方法。隨著胸水的控制，患者咳嗽、胸悶、氣促等癥狀可得到明顯緩解，生活質量明顯提高，為進一步的腫瘤治療創造有利的心理和身體條件。

3.2 胸膜腔置中心靜脈導管與傳統胸腔穿刺抽液注藥有明顯優勢，主要在以下方面:①避免反復多次穿刺，減少患者的痛苦及胸穿的風險如:血胸、氣胸。胸膜反應、感染等。②引流減壓較慢，引流速度可以根據具體情況控制，避免引流速度過快導致復張性肺水腫的出現。③引流干凈徹底，胸膜腔內注射藥物的療效可能與藥物濃度有關，胸膜腔內注射藥物后局部濃度是血清濃度的20倍［4］，傳統胸腔穿刺抽液難以抽液干凈，影響藥物療效，而置管引流干凈后再向胸腔內注入藥物效果更好。④中心靜脈導管管腔極小及柔軟，與人體組織相容性較好，患者耐受性較好及對人體創傷較小。⑤雙腔引流管可以主管引流及側管注藥治療，避免因注藥反復連接引流袋導致感染的可能;故目前已逐漸取代較粗的引流管置管引流，其療效肯定［5］。當然也存在以下缺點:①引流管須隨身攜帶，對活動稍有影響。②如護理不當有易脫出的可能。③因管腔極小易出現堵管的可能，須定期用肝素鈉通管處理。

3.3 目前對于惡性胸腔積液向胸膜腔內注入藥物主要有三類:抗腫瘤藥物、胸膜粘連劑、生物免疫調節劑。胸膜粘連劑如滑石粉被認為最有效的胸膜固定術硬化劑，盡管有良好的治療效果，但可能引起劇烈胸痛，患者難以接受或中途放棄。及應用時需經內窺鏡向患者胸膜腔內均勻噴撒滑石粉，對操作者有較高技術要求，且需配內窺鏡，難以普及。順鉑是一種廣譜的細胞周期非特異性抗腫瘤藥物。順鉑注入體腔后，腔內濃度峰值和濃度時間曲線，面積分別是血漿的20倍和12倍［6］，為較理想的腔內注射藥物。順鉑可殺滅各期腫瘤細胞，使其發生凋亡，同時還能刺激胸膜細胞增殖、纖維化，在臟層、壁層胸膜間產生化學性炎癥，停止惡性滲出［7］，導致胸膜粘連、胸腔閉塞，從而達到控制胸水的目的。胸腔內注射順鉑除能直接作用于胸膜還能通過胸膜吸收入體循環，還可隨血流再次到達腫瘤組織，抑制原發灶和轉移灶，從而對腫瘤產生“雙路治療”作用，達到控制胸腔積液的目的。胸腔內注入順鉑部分患者可能出現少許惡心及嘔吐胃內容物，予止嘔處理可緩解，較全身化療副作用明顯減少，血白細胞下降不明顯。此外各種生物免疫調節劑的緩解率約為89.8%［8］，也有很好的治療效果。白介素-2具有生物反應調節功能，能使促進細胞毒性T細胞，并升高其殺傷活性NK細胞和LAK細胞增殖，增加NK細胞的殺傷活性，刺激淋巴細胞轉變為淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK);同時還可促進干擾素、腫瘤壞死因子等細胞因子的分泌和抗體的產生，具有良好的抗腫瘤作用［1］，同時注入胸膜腔還可產生非特異性炎性反應，可降低血管通透性使胸液滲出減少。還可調節化療后的免疫功能，單用白細胞介素-2有效率為62%［9］，與化療藥物聯用可起增敏作用，兩者對腫瘤作用機制不同，殺傷范圍互補并擴大白細胞介素-2激活相關免疫細胞清除腫瘤，不受細胞增殖周期影響，對Go期細胞同樣殺滅。胸腔內注射還可刺激胸膜黏連，胸膜腔閉塞。

綜上所述，對惡性胸腔積液患者，采用本方法簡便、易行、安全、痛苦小，順鉑聯合白介素-2經中心靜脈導管給藥具有引流干凈、徹底、毒副作用小，能有效控制胸腔積液，明顯改善患者的生存質量，值得臨床推廣使用。

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［5］ 王亞娟，李洪霞，蔡少華.惡性胸腔積液的局部治療進展及藥物選擇.中國藥應用與監測，2007，2:16-20．

［6］ 仝運科，陳天法，梅延蘭，等.順鉑加聯合化療治療惡性體腔積液．中華腫瘤雜志，2005，8:129．

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