51例四肢皮膚撕脫傷的臨床治療體會

劉壯

51例四肢皮膚撕脫傷的臨床治療體會

劉壯

目的探討四肢皮膚撕脫傷的治療方法。方法將撕脫的無血運的皮膚切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮打紗包固定修復創面。結果通過對51例患者的治療，均在3～4周內愈合。結論對四肢皮膚撕脫無血運的皮膚切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮修復創面行之有效、治療時間短，療效肯定，值得推廣。

四肢皮膚撕脫;中厚或全厚皮片;原位植皮；紗包固定

1 資料與方法

1.1一般資料 本組51例，男35例，女16例，年齡5～78歲，平均35歲，上肢撕脫傷15例，大腿和小腿混合撕脫傷10例，單純小腿撕脫傷8例，足撕脫傷18例，其中合并創傷性休克10例，合并骨折15例，合并神經、血管、肌腱損傷3例。大面積皮膚潛行剝脫3例。均在傷后12 h內手術。本組患者致傷原因為“車禍碾壓傷及機器傷”，由于碾挫暴力及撕脫暴力對皮膚形成廣泛的挫傷及牽拉，造成皮膚自皮下組織與深筋膜之間廣泛的剝脫分離。

1.2處理方法 在處理大面積撕脫皮膚創面之前，先檢查患者的全身狀態，測量生命體征，積極預防和糾正休克，輸液、備血，手術在臂叢、硬膜外或全身麻醉下進行，常規備皮，用肥皂水刷洗撕脫皮片及周緣三次，盡可能把污染物清理，用雙氧水、碘伏溶液和生理鹽水反復沖洗，徹底清洗創面，去除失活的脂肪及肌肉組織。如有骨折行骨折內固定，修復損傷的肌健、神經、血管。判斷皮膚血運，對血運較好的皮膚可原位縫合，對無血運的撕脫皮膚自蒂部完全切下，將皮片制成大張全厚或中厚皮片，應盡量保留皮片的完整性，用取皮刀或手術刀片修薄皮膚剪除多余的皮下脂肪組織，皮片用手術刀做多個點狀小切口，有利于滲出物排出，減少感染機會。然后將皮片以適宜的張力與創緣縫合，線尾留長根據皮片的大小線長約15～30 cm，最后打紗包固定皮膚。如果肢體皮膚呈環形撕脫，則不易留長線作加壓打包，應在皮片上用一層凡士林紗布覆蓋，再用棉墊加壓創包扎。緣周邊用碘伏紗布做隔離帶預防感染，紗墊包扎，功能位石膏托外固定，患肢抬高。術后注意肢體遠端的血液循環，使用廣譜抗生素預防感染。術后第二天起做高壓氧治療，利于原位回植皮膚的成活[3，4]。

2 結果

本組51例全部采用無血運撕脫皮片制成中厚或全厚皮片后回植打紗包固定，術后2周拆紗包回植皮膚絕大部分成活。其中5例患者有小面積皮片壞死，通過換藥外用海膚康后，創面1月愈合，其余病例均在3周內完全愈合。

3 討論

3.1皮膚撕脫傷是一種高能量嚴重損傷，損傷急劇、病情重，常合并有肌肉、肌腱、血管、神經、骨與關節等深部組織損傷，大面積皮膚撕脫傷創傷范圍廣泛，軟組織損傷及創面污染嚴重，若早期處理不當，常可致皮膚壞死，創面感染，加重損傷程度，因沒有足夠的皮膚覆蓋創面而增加晚期修復的困難，嚴重影響患肢功能恢復，要使損傷肢體的外形和功能得到最大程度的保留和恢復，早期的正確處理非常重要。

3.2大面積皮膚撕脫傷常合并休克，因此在接診時就要對患者全身情況進行充分的估計，對骨折及血管神經的損傷情況要細致分析，以保全生命為原則，在生命體征穩定后才能手術；積極輸液、輸血防治休克，能縮短創面軟組織床的缺血時間，減少術后預防感染、使創面順利愈合的基礎和關鍵。對失活組織的徹底清除特別重要，決不可姑息，為皮片回植提供良好的軟組織床。撕脫傷使皮膚連帶皮下組織自深筋膜淺層撕脫，使肌皮動脈或直接皮動脈這些供應皮膚的血管受到嚴重的破壞，因此，已經失去血運的撕脫皮片決不能簡單地原位縫合，原位回植勢必因皮片的血運不能重建，導致皮膚逐漸壞死而使治療失敗。判斷撕脫皮膚血運至關重要，特別是撕脫皮膚蒂部血運有時難以判斷，需謹慎觀察數分鐘，如血運弱不可姑息。

3.3皮片的處理為手術關鍵，切下的撕脫皮片必須徹底清除皮下的脂肪組織，做成中厚或全厚皮，然后原位縫合修復創面，將皮片原位回植，且皮片成活后與原相應部位皮膚色澤和彈性相近。有合并骨折的在徹底清創的基礎上做有效的骨折內固定，有利于術后的護理和早期康復。如有血管、 神經損傷，一期修復的同時一定要有帶血運的組織覆蓋血管、 神經，如皮瓣或肌瓣，不可植皮直接覆蓋。

3.4高壓氧治療具有： ①血管收縮作用：高壓氧有α-腎上腺素樣的作用使血管收縮，減少局部的血容量，利于腦水腫、燒傷或擠壓傷后的水腫減輕。需注意的是，雖然局部的供血減少，但通過血液帶入組織的氧量卻是增加的。② 抗菌作用：氧本身就是一種廣譜抗生素，它不僅抗厭氧菌，也抗需氧菌。對于預防傷口感染，保證回植皮膚成活具有積極作用。

[1] 陸裕樸.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社,1991:1139.

[2] 汪良能,高學書.整形外科學.北京：人民衛生出版社,1989:414-415.

[3] 楊潤功,張偉佳,鄭曉勇,等.交通傷所致下肢嚴重皮膚撕脫傷的治療.中華創傷骨科雜志,2007,9(11):1034-1037.

[4] 韋加寧. 韋加寧手外科手術圖譜. 北京：人民衛生出版社,2003:138-143.

136000 中國醫科大學四平醫院手顯燒傷科

隨著工業、交通業的發展，四肢大面積皮膚撕脫傷明顯增加，皮膚撕脫傷是創傷外科常見的復雜損傷之一，它是一種高能量嚴重損傷，損傷急劇、病情重，嚴重者如得不到及時救治常可危及生命[1]。由于此類傷多合并肢體，骨折及血管、神經、肌肉等損傷，因此臨床治療困難，處理不當常可造成大面積皮膚壞死、繼發感染甚至危及生命[2]。增加晚期修復的困難，影響肢體功能的恢復。我科自1995年7月至2012年4月共收治四肢皮膚撕脫傷患者51例，采用將撕脫的無血運皮膚切取后，修薄制成大張中厚或全厚皮片原位植皮修復創面打紗包固定，3例皮膚碾挫嚴重失活，不能利用，一期VSD(持續性負壓吸引)植入，待創面肉芽組織生長良好后二期郵票植皮，取得滿意療效。現報告如下。