經側裂入路基底節區腦出血顯微鏡下手術治療體會

王京寬 董海峰

基底節區腦出血是是一種目前比較常見的腦部疾病。經側裂入路基底節區腦出血手術治療的目的主要是清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環［1］。因此能是患者所受創傷最少及術后患者恢復情況好的手術方法顯得至關重要。現選取某醫院自2008年5月至2012年11月這段時間內采取經側裂入路基底節區腦出血顯微鏡下手術治療的患者30例進行回顧性分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的30名患有基底節區腦出血的患者中，男18例，女12例。患者群年齡41～65歲，平均年齡47歲。患者從病發至住院接受手術治療的平均時間為3.5 h。在30名患者中，按照GCS評分，13～15分的19例。9～12分的11例。按照術前意識狀態分級，患者在各區段的人數為Ⅰ級19例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。

1.2 手術方法 手術采取全麻，在顱部外側血腫同側外側裂投影處做一斜形切口，中后部開一約為5 cm×6 cm的骨窗。將硬腦膜切開，此時分離外側裂池來放出腦脊液，待顱內壓降低，暴露出島葉，在無血管的區域下切，即能看見血腫。此時在顯微鏡下用適當的吸引力吸除血腫，在吸除過程中要注意對大腦的保護，不可太快，同時應及時用生理鹽水清楚殘塊，同時防止長時間暴露干燥。對于血腫較大的患者更應該尤為注意。

1.3 術后處理 在手術后，患者血壓應該控制在140～160/90～100 mm Hg，同時，為防止顱內壓過高，患者應及時服用脫水藥物來維持水、電解質平衡，由于腦部的特殊重要性，因此應嚴格防止感染及潰瘍。

2 結果

30名患者在術后1 d時進行再次檢查，結果表明:在30名患者中，有23例(76.67%)患者血腫已經被完全清除，5例(16.67%)患者的血腫清除達93%，1例(6.67%)患者還殘留部分血腫，1例(6.67%)患者出現再出血。術后所有患者經GOS評分后結果為:Ⅴ級恢復良好，能自己完全獨立生活者21例;Ⅳ級中殘:生活能自理者7例;Ⅲ級重殘:意識清楚，生活需他人照顧者2例。Ⅱ級長期為植物狀態和Ⅰ級死亡者0例。

3 體會

基底節區腦出血約占高血壓性腦出血的60%，殘死率高，對患者及其家庭造成重大傷害［2］。發病后病情危重，死亡率與致殘率高，30 d死亡率為35% ～50%［3］。手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環［4］。通過對30名患者術后情況的分析，我覺得此種手術方案具有以下優點。

3.1 對患者其他正常腦組織部分的傷害很小，基底節區形成血腫的原因多為豆紋動脈或其分支破裂出血，從解剖學看，島葉皮質距基底節區較近，因此如果從島葉入手就很容易到達出血部位，避免了使其他部分受損。

3.2 由于患者腦部殼核出血多為長橢圓形，因此因切口的大小而顯示出的手術角度就顯得至關重要，事實證明經側裂入路的手術角度最佳，同時通過顯微手術下的精細操作也能較好的保護患者的腦部的動脈和靜脈，減少對軟腦膜的牽拉，從而減少對腦皮層的破壞，而進一步降低對腦部的損害。

3.3 殼核出血為豆狀核-紋狀體動脈外側分支出血，在顯微鏡下照明好，直視下能夠發現很小的出血，幫助徹底止血［5］，降低了術后再出血的風險，同時在顯微鏡下，血腫清除較為徹底，殘存極少，也極大地增加了手術成功的幾率。

3.4 該入路術中通過開放側裂池、頸動脈池來釋放腦脊液，降低顱內壓，降低了為暴露血腫而對腦組織而產生機械牽拉損傷。同時切開腦組織對腦部結構基本無大的損害，因此整個過程中不會對神經功能造成損傷。術中通過用適當的吸力來清除血腫，及時清除殘塊。同時為了消除清除血腫時出現的普通光源照不到的地方，可以用發光度高、觀察角度較大的神經內鏡來輔助清除血腫，這種方法可以提高血腫清除率，便于手術進行，提高手術成功率。

3.5 在傳統的清除基底節區血腫的手術中，手術對患者的顱部損傷大，而且清除血腫不徹底，容易有缺漏，血腫殘存較多，術后易再發生回復血腫，恢復結果一般，有時甚至造成更大損害，治療效果不理想。但通過在有神經內鏡輔助下經側裂入路基底節區血腫清除的手術方法既有效地克服了術后腦水腫的程度，而且明顯縮短了治療時間，同時還降低并發癥的發生。

基底節區血腫主要為增加了顱內壓，從而壓迫神經，同時伴有出血引起的一系列病理性變化，若不能接受及時的治療，患者死亡率極高，是一種發生率和死亡率都高的疾病，因此選擇一種合適的手術方法顯得至關重要。因此這種對患者傷害小，并發癥出現少，術后恢復情況良好的手術方案值得在臨床上推廣。

［1］ 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療．湖北科學技術出版社，2005:864-871．

［2］ 張小強，王湘，苑樹立，等.微創手術治療高血壓腦出血126例臨床分析．重慶醫學，2007，36(4):341．

［3］ 劉策剛，陶進，許安定，等.經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血．中華神經醫學雜志，2006，5(10):1029-1031．

［4］ 章翔.腦卒中診斷治療學．人民軍醫出版社，2002:128-134．

［5］ 王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術時機的規范化研究．中國臨床神經外科雜志，2003，8(1):21-24．