無張力疝修補術治療40例腹股溝復發疝的臨床療效分析

楊賢杰

無張力疝修補術治療40例腹股溝復發疝的臨床療效分析

楊賢杰

目的探討無張力疝修補術治療腹股溝復發疝的臨床療效。方法回顧性分析我院普外科于2007年7月至2012年6月采用無張力疝修補術治療40例腹股溝復發疝。其中28例患者行疝環充填式無張力疝修補術;8例患者行超普疝修補裝置(UHS)修補;4例患者行PHS無張力修補術。結果40例患者切口均一期愈合,無出現切口感染。術后出現尿潴留4例,陰囊積液2例,經治療后痊愈。本組患者隨訪4個月至5年,均無復發病例。結論無張力疝修補術治療腹股溝復發疝具有療效確切、復發率低等優點,值得在基礎外科推廣應用。

腹股溝復發疝;無張力疝修補術;臨床療效

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例,其中男36例,女4例,年齡49～67歲,平均58歲;直疝11例,斜疝29例,均為單側;術后復發時間3個月至26年;1次復發35例,2次復發4例,3次復發1例;首次術式為傳統疝修補者38例,無張力疝修補者2例;合并前列腺增生11例,慢性支氣管炎12例,慢性便秘9例。

1.2修補材料與手術方法 28例患者行疝環充填式無張力疝修補術(采用網塞補片裝置,由成型補片和圓錐充填網塞組成);8例患者行超UHS修補;4例患者行PHS無張力修補術(采用預成形立體裝置,由圓形下層網片、網狀圓柱體、上層網片組成)。15例采用局部麻醉,25例采用連續硬膜外麻醉。手術選擇原手術切口,切開并去除原手術區皮膚瘢痕組織,盡量將原有的層次解剖出來,切開腹外斜肌腱膜,向下游離見腹股溝韌帶,向上游離見聯合腱,仔細分離進入腹股溝管,尋找疝囊。找到疝囊分離至疝環后,若能游離腹膜前間隙,可植入UHS或PHS。若不能游離腹膜前間隙,依照患者疝囊的大小決定是否切除,小疝囊可不必切除,大疝囊可進行橫斷或部分切除,縫合疝囊頸并適當修整。關閉殘端后將填充物與尖部殘端縫合一針固定,疝囊內翻置入內環口內,并與內環口外腹橫筋膜間斷縫合。游離精索后,在精索深面展平補片,其縱軸平行于腹股溝韌帶,并固定于腹橫肌腱弓、聯合腱、髂恥束、腹股溝韌帶上。縫合腹外斜肌腱膜,再造外環,縫合切口,術后常規沙袋壓迫切口6～24 h。術后常規預防性應用一代頭孢抗生素2 d。

2 結果

40例患者切口均一期愈合,無出現切口感染。手術時間為45～90 min,平均(49.59±5.56)min。住院時間為5～9 d,平均(6.32±1.01)d。術后出現尿潴留4例,陰囊積液2例,經治療后痊愈。本組患者隨訪4個月至5年,均無復發病例。

3 討論

腹股溝復發疝的原因包括患者自身因素,比如高齡、前列腺增生、慢性便秘、長期吸煙史、慢性咳嗽等疾病,還有醫源性因素:傳統手術的術式本身存在局限性,將不同解剖層次腱膜和肌肉一起縫合產生較大張力,組織愈合差,內環口未作適當減小,疝囊未能高位結扎等,以及術后切口并發感染,此外還與醫師的縫合技術、修補材料、手術經驗有關[3,4]。

腹股溝復發疝再手術存在一定困難,筆者在本組手術中發現患者的腹股溝管解剖結構已有不同程度的破壞,其中9例患者之前修補的聯合肌腱不能與腹股溝韌帶緊密愈合,而且可見部分萎縮形成瘢痕組織,無抗張力作用; 8例患者其腹橫筋膜比較薄弱無法再次修補。若仍使用傳統疝修補術肯定仍將有高復發率。本資料28例采用疝環充填式無張力疝修補術,優點是避免分離瘢痕組織,顯露潛在小缺損,加強直疝三角處及內環的缺損,術后復發率低。4例采取PHS術式,PHS材質為完全不可吸收的聚丙烯單絲編織的網孔材料,不適于細菌的隱藏,而多形核粒細胞能夠自由出入,因此具有抗感染能力,其下層圓形補片恰能在腹橫筋膜后將恥骨肌孔全面覆蓋,從根本上解除疝復發的根源,療效確切。本組中有2例無張力疝修補術后復發疝的手術,由于粘連較嚴重,腹膜前間隙遭破壞,疝囊游離較困難,我們采用網塞疝環充填法,平片植入精索后,網塞植入內環口處,由此減少不必要的解剖和游離。UHS具有良好的組織相容性,排斥反應輕,對于無法網塞或PHS者,可考慮選用UHS,8例患者采取UHS療效也較滿意。

關于腹股溝復發疝再手術,我們的臨床體會是：①條件允許下手術時間選擇在原手術6個月后,因為此時粘連部分吸收,組織水腫已消退,解剖層次較為清楚[5]。②原修材料原則上無需取出,若是有礙修補,可用電刀修剪即可。③關鍵是找準疝囊,患者的原有結構和解剖層次大部分不清楚,必需分離進入腹股溝管,仔細尋找疝囊,囑患者咳嗽有助于尋找。④解剖必需精細,網塞平片、UHS和PHS外層補片的固定要確切,下緣要固定在恥骨梳韌帶和腹股溝韌帶上,上緣固定于腹外斜肌腱膜和腹橫肌腱弓的交界緣,補片超過并固定于恥骨面和恥骨結節1.0 cm。

[1] 唐健雄,陳革,黃磊,等.上海地區腹股溝發病情況的初步流行病學調查.上海:中華醫學會第14屆全國外科學術會議論文匯集,2001:70-71.

[2] Eklund A, Rudberg C, Leijowmark CE, et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laproscopic and Lichtenstein repair. surg Endosc,2007,21:634-640.

[3] 唐健雄.無張力疝修補手術后復發與手術者的相關因素.臨床外科雜志,2006,14(11):686-687.

[4] 中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案).中國實用外科雜志,2008,29(1):60.

[5] 趙寶勤,劉廣昕,劉現明,等.復發腹股溝疝的無張力疝修補術臨床分析.醫藥論壇雜志,2010,31(1):57-59.

515100 廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院普外科

傳統疝修補術的一大弊端是腹股溝疝術后存在高復發率,相關文獻報道其復發率高達10%～15%[1],復發性腹股溝疝的治療是困繞基層醫院普外科醫生的難題。無張力疝修補術是近年來開展的新技術,具有創傷小、符合人體解剖結構、復發率低、恢復快等優點,目前已經成為治療腹股溝復發疝的主要方法[2]。我院普外科于2007年7月至2012年6月采用無張力疝修補術治療40例腹股溝復發疝,取得滿意效果,現報告如下。