論醫(yī)療市場的政府干預(yù)

李妙雅

【摘要】醫(yī)療服務(wù)市場有很多與一般市場不同的特殊性，存在嚴重的市場失靈，無法完全依靠市場機制實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，而政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個國家的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運行的重要前提。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療市場，市場失靈，政府干預(yù)

一、政府對醫(yī)療市場管制的歷程

新中國成立以來，中國醫(yī)療市場的政府管制及其制度體系始終處于不斷改革與完善過程中。這一過程可劃分為三個階段： 第一個階段是從20世紀50年代初期到80年代中期，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭械氖切姓匀婀苤啤５诙A段是從80年代中期至90年代中期，中國社會經(jīng)濟進入轉(zhuǎn)型期，行政性全面管制得以改革與放松。第三個階段是從90年代中后期至今，中國社會經(jīng)濟進入了全面構(gòu)建現(xiàn)代市場經(jīng)濟體制的新時期， 醫(yī)療管制及其制度體系也開始步入了重構(gòu)與優(yōu)化的新階段。盡管成熟的醫(yī)療管制模式及其制度體系尚未完全確立， 但政府醫(yī)療管制正向著“ 有管制的競爭” 模式邁進。

二、政府在醫(yī)療市場上應(yīng)起到的作用

（一）消除進入市場障礙

無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導(dǎo)得當(dāng)， 都能為社會大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)， 政府應(yīng)該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應(yīng)該對市場運作的結(jié)果進行測量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了這個過程，結(jié)果就一定是實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。

如果政府沒有建立有效的監(jiān)督機制，公立醫(yī)院依然會出現(xiàn)大量不道德行為， 而不能體現(xiàn)公益性的特點。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存對于雙方更好地履行社會責(zé)任都有益，公立與私立醫(yī)療機構(gòu)的競爭會提高公立醫(yī)院的效率，同時私立機構(gòu)要考慮社會大眾的利益以衡量和約束自己。

允許競爭的存在，就可以比較哪種體系服務(wù)的質(zhì)量更好。政府應(yīng)該取消進入醫(yī)療市場的限制， 應(yīng)該允許不同的提供系統(tǒng)在供給方面展開競爭。

（二）糾正市場失靈

醫(yī)療市場是個特殊的市場，存在著很多市場失靈，這些特點弱化了市場機制的作用。如果沒有政府的介入， 醫(yī)療市場機制既不能提高效率， 也不能實現(xiàn)公平政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)宏觀調(diào)控的責(zé)任， 應(yīng)將其醫(yī)療服務(wù)籌資者的職能和購買者的職能分開。

1、公共物品性

與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品或準公共品性質(zhì)。物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的性質(zhì)決定了政府干預(yù)的必要性。從物品性質(zhì)來看，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的“公共衛(wèi)生服務(wù)”屬于純公共產(chǎn)品；從理論上講，具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來提供。

例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛(wèi)生防疫、病菌傳播媒介的檢測、監(jiān)視和控制，以及計劃生育教育和衛(wèi)生知識普及在內(nèi)的公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防服務(wù)屬于純公共物品，并非市場上的醫(yī)院愿意提供的。而且，預(yù)防做得越好，病人會越少，醫(yī)院收入會下降。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須為這類項目提供充足的資金，由政府機構(gòu)直接提供或向其他機構(gòu)付費購買以確保這類服務(wù)的有效供給。直接提供是由政府直接舉辦并管理醫(yī)療機構(gòu)，為相關(guān)人群提供醫(yī)療服務(wù)，對于弱勢群體政府可以承擔(dān)全部費用。公立、私立兩種機構(gòu)都可以提供這類服務(wù)，對于私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，政府提供補貼，它們也可以很好地提供這類服務(wù)。對于公立機構(gòu)，只收回成本，不以贏利為目的。

2、外部性

在醫(yī)療服務(wù)市場中，公共衛(wèi)生中的傳染病預(yù)防和治療屬于正的外部性。例如，治愈一個“非典”病人社會的收益不僅包括了患者的個人收益，還因他的康復(fù)減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來的社會生產(chǎn)力；預(yù)防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務(wù)還包括滅蚊，疾病檢疫醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播等。但是，抗生素的濫用則屬于負的外部效益。

針對絕大部分的常見病、多發(fā)病“基本醫(yī)療服務(wù)”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫(yī)療服務(wù)的人們有利于全民身體素質(zhì)的提高，從而使整個社會受益。

美國財政學(xué)家哈維.羅森（Harvey S. Rosen）在分析外部效應(yīng)時，提出了“正的外部效益一般會導(dǎo)致一種活動提供不足，而補貼和稅收則可以解決這個問題，但必須注意避免濫用補貼”的觀點。根據(jù)這一理論，對于外部性十分明顯的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，政府的主導(dǎo)作用是毋庸置疑的。政府可以采取各種不同的政策和工具來干預(yù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置，如對具有正的外部效應(yīng)的預(yù)防接種者給予補貼，對健康設(shè)施建設(shè)和醫(yī)學(xué)教育給予補貼；還有衛(wèi)生保健的公共供給以及轉(zhuǎn)移支付，如對老年人和窮人的醫(yī)療救助計劃。此外，政府還要負責(zé)做好組織工作，并根據(jù)規(guī)則對醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)的交易關(guān)系進行直接干預(yù)，包括對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準入、價格、質(zhì)量、競爭秩序等內(nèi)容的監(jiān)管。

3、信息不對稱

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是以信息不對稱和代理關(guān)系為主要特征的。在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)提供方（醫(yī)生）和服務(wù)需求方（患者）的信息是高度不對稱的，醫(yī)生掌握的信息要比病人掌握的多。醫(yī)生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權(quán)，并負責(zé)決定治療的方案；需方患者沒有必要的專業(yè)知識和信息對醫(yī)生的行為和結(jié)論進行監(jiān)督和評估，不能判別技術(shù)質(zhì)量，無法自行選擇產(chǎn)品與服務(wù)，“醫(yī)生完全有能力憑借專業(yè)水平和能力說服患者接受治療方案”。 當(dāng)一個患者對適合治療的了解不如主治醫(yī)生時，將典型地導(dǎo)致一種患者和提供者之間的委托代理關(guān)系。此外，醫(yī)療服務(wù)往往不只是簡單地由患者向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，而且涉及到政府或保險公司等第三方付費機制. 因此在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、付費機構(gòu)（政府或保險公司）和醫(yī)療服務(wù)購買組織等眾多利益主體，構(gòu)成了非常復(fù)雜委托代理或交易關(guān)系。

信息不對稱還會引起醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“供給誘導(dǎo)需求”。供給誘導(dǎo)需求指的是醫(yī)生擁有并且利用他們的信息優(yōu)勢，濫用他們與患者之間的代理關(guān)系，影響患者的需求以謀取私利的情況。供給誘導(dǎo)需求體現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中一種主要的理論，它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預(yù)言“只要床位被創(chuàng)造出來，就一定會有人來利用它”。醫(yī)生作為患者的建議者和服務(wù)提供者的雙重角色也使供給誘導(dǎo)需求成為可能。 由于醫(yī)生既掌握著病情的信息，又負責(zé)決定治療的方案，在診治病人的過程中往往需要根據(jù)實際情況相機處置，具有很大自由裁量權(quán)；而病人沒有必要的專業(yè)知識和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人。對于醫(yī)生的決定，患者通常是不敢違背的，因為病人通常不會拿自己的生命去冒險。患者即使得到了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導(dǎo)致錯誤的選擇，而錯誤選擇的成本很高。

作為一個完美的代理人，醫(yī)生應(yīng)該以患者的利益最大化為目標(biāo)，為患者選擇合理的藥品和診療方案。然而，在市場經(jīng)濟中，醫(yī)生也是理性、自利的經(jīng)濟人，也有自己的經(jīng)濟利益。為了最大化自身的利益，在信息不對稱的情況下，醫(yī)生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導(dǎo)患者進行不必要或過度的醫(yī)療消費。如果醫(yī)生的經(jīng)濟利益與病患的醫(yī)療消費量相掛鉤的話，醫(yī)生有積極性多提供服務(wù)，多拿錢。醫(yī)生也很可能違背職業(yè)道德，使誘導(dǎo)需求達到驚人的程度，創(chuàng)造出天價的醫(yī)療費用，患者在這里屬弱勢一方。這種情況下，市場力量不足以約束價格、限制醫(yī)療服務(wù)的需求，以及最優(yōu)化資源配置，因此，政府管制應(yīng)當(dāng)成為一項政策選擇。

在信息很難獲得和準確評價的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預(yù)和供給，來監(jiān)督和保護消費者的利益。政府克服信息不對稱的方式和手段主要有：對醫(yī)療服務(wù)單位實施強制性的信息披露制度，披露的方式和內(nèi)容要符合醫(yī)療服務(wù)科學(xué)的要求，保證信息質(zhì)量而不流于形式；推進病歷和處方的標(biāo)準化，提高公眾對信息的掌握程度、醫(yī)療知識水平和治療手段的了解程度，為此要發(fā)展醫(yī)療信息傳播途徑，普及衛(wèi)生知識，建設(shè)醫(yī)療文化和健康文化；建立第三方組織來監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)，傳遞信息，協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾，對作為弱勢方的患者給予支持。此外，還可以采用醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)人員介紹、開放醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、實行醫(yī)療保障制度等手段。

（三）建立第三方監(jiān)督機制

我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場缺乏有效的管理和監(jiān)督機制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調(diào)控失控。在醫(yī)療市場的管制中，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設(shè)立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機制。醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務(wù)提供者的關(guān)系，但醫(yī)療保障機構(gòu)作為第三方對于更好地協(xié)調(diào)二者的關(guān)系起著重要作用。要使被保障對象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經(jīng)濟等手段來協(xié)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機制必不可少，醫(yī)療保險機構(gòu)建立在衛(wèi)生部之外，政府會提高政府各機構(gòu)實施該系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力和推進標(biāo)準的壓力。醫(yī)療保險機構(gòu)作為經(jīng)濟獨立的運營機構(gòu)，會自發(fā)監(jiān)督控制醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)收費狀況。它收到人們的預(yù)付醫(yī)療費用后，作為集體的代表， 成為醫(yī)療服務(wù)市場中的具有強大購買力的談判者， 控制和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行為， 確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價格合理。

世界其他國家的醫(yī)療保險機構(gòu)都具有這樣的功能， 如在德國，法定健康保險系統(tǒng)是一個獨立于政府的經(jīng)濟實體。這樣保險公司會制定嚴格的成本效益分析標(biāo)準，派專業(yè)人員對醫(yī)療服務(wù)提供者進行監(jiān)督。

政府不應(yīng)該允許醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)定賠付的固定限額，這樣保險機構(gòu)就會有動力監(jiān)督服務(wù)提供者的收費狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國這樣的醫(yī)療市場化的國家，也設(shè)立了嚴格的醫(yī)療審查制度。到20世紀90年代中期，在美國， 幾乎每一個重要醫(yī)療決定都要通過審查機構(gòu)的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機構(gòu)的批準，手術(shù)需要批準，為做其他檢查延長住院時間需要批準，將患者轉(zhuǎn)到康復(fù)中心也需要批準。這種審查通過成本效益分析標(biāo)準做出決定。

我國醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實行理性化的配給，而是通過設(shè)定一個賠付額度保證醫(yī)療保障機構(gòu)收支平衡，因此醫(yī)療保障機構(gòu)不關(guān)心供者是怎樣提供服務(wù)的， 是否選擇了節(jié)省費用的合適的醫(yī)療技術(shù)，它只負責(zé)賠付固定部分的費用。所以保險公司沒有激勵機制去激醫(yī)療保障機構(gòu)監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險機構(gòu)通過設(shè)定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。在這樣的制度安排下，幾乎所有的病人，都是作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。我國的醫(yī)療保障制度放棄了其第三方購買者的監(jiān)督職能，醫(yī)療保險機構(gòu)的重點在于控制病人，而不是服務(wù)提供者的道德風(fēng)險。與此同時，醫(yī)療保險機構(gòu)以高標(biāo)準而不是最低標(biāo)準來核定定點服務(wù)點的做法，也引導(dǎo)病人向醫(yī)療服務(wù)遞送體系的高端集中，為費用上漲推波助瀾。這就造成了根本沒有代表廣大民眾的相關(guān)機構(gòu)監(jiān)督供者行為的局面，服務(wù)提供者主宰醫(yī)療費用價格的現(xiàn)象不可避免，醫(yī)療費用猛漲、服務(wù)質(zhì)量低下也就在情理之中了。如果任其發(fā)展下去，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將成為中國財政的黑洞。

三、總結(jié)

如果沒有政府的干預(yù)， 現(xiàn)實的醫(yī)療市場是無效率和不公正的，也不會健康發(fā)展。醫(yī)療保健即使是作為商品進入市場，它的特殊性質(zhì)也不會改變。這就決定了政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域不應(yīng)該放任不管而是應(yīng)該有所作為。

在中國醫(yī)療市場存在著公立醫(yī)院壟斷、信息不對稱、正外部性、供者誘導(dǎo)消費者過度消費、缺乏有效的監(jiān)督和制約機制、弱勢群體被排除在衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)之外等問題。政府應(yīng)該糾正醫(yī)療市場的缺陷，加強和健全監(jiān)督機制，使醫(yī)療衛(wèi)生部門更好的服務(wù)于社會。

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