重組組織型纖溶酶原激活劑動靜脈聯合溶栓和靜脈溶栓治療急性后循環缺血性腦卒中療效比較

胡 亮，李 欣，李 雯 (上海市楊浦區中心醫院神經內科，上海 200090)

后循環缺血性卒中癥狀嚴重，致死率和致殘率很高［1］，給社會和家庭帶來了巨大的負擔，而溶栓治療是目前國際公認并經臨床試驗證實最重要的恢復血流措施［2］。溶栓最常用的藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)已被40多個國家批準臨床應用于急性缺血性腦卒中的治療。溶栓的方法有靜脈溶栓和動脈溶栓，其各有優點和不足，動靜脈聯合溶栓兼有靜脈溶栓的快速和動脈溶栓的高血管再通率，似乎是一種好的方法［3］。現比較我院2007年7月～2011年4月期間住院治療的經rt－PA靜脈溶栓和動靜脈聯合溶栓治療急性后循環缺血性卒中患者共18例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧2007年7月～2011年4月期間我院住院的經rt－PA溶栓治療急性后循環缺血性卒中患者18例，診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。全部患者無《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的溶栓禁忌證。其中動靜脈聯合溶栓治療6例，靜脈溶栓治療12例。動靜脈聯合溶栓組患者男4例，年齡50～75歲，平均(60.25±10.65)歲，高血壓4例，糖尿病2例，1例既往有缺血性腦卒中和心肌梗死病史，長期吸煙3例，治療前有意識障礙2例，治療前美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分4～33分，平均(16.25±6.27)分。靜脈溶栓組男11例，女3例，年齡53～75歲，平均(61.71±7.81)歲，高血壓10例，糖尿病4例，腦卒中病史4例，冠心病4例，心房顫動病史2例，長期吸煙7例，治療前有意識障礙3例，治療前NIHSS評分4～33分，平均(10.07±1.69)分。兩組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法:藥物使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)為Actilyse德國Boehringer Ingelheim公司生產，商品名愛通立。動靜脈聯合溶栓組患者首先靜脈給予25 mg rt－PA滴注，使用微泵推注60 min推完。在靜脈給藥同時進行全腦血管造影檢查，明確閉塞血管后，使用微導管到達閉塞血管近端，接觸血栓后緩慢推注rt－PA，速度為1 mg/min，并同時采用機械方法破壞血栓。同時反復進行血管造影，直到血管再通或動脈溶栓總劑量達到25 mg。靜脈溶栓患者按0.9 mg/kg計算rt－PA總劑量，其中10%靜脈推注，90%使用微泵在60 min推完。

動靜脈聯合溶栓組術后即刻及術后24小時復查頭顱CT，靜脈溶栓組在溶栓后24小時復查頭顱CT，在排除顱內出血后給予抗血小板及低分子肝素抗凝等治療。在溶栓過程中如患者出現嚴重頭痛、惡心、嘔吐或血壓急劇升高等，立即停止溶栓治療，復查頭顱CT排除顱內出血。兩組在溶栓后的治療相同。

1.2.2 血管再通標準:動靜脈聯合溶栓血管再通標準采用TIMI血流分級評估動脈溶栓血管再通和血栓溶解情況。0級(無灌注)血管閉塞遠端無順向血流;Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管;Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠端，但充盈及清除的速度較正常動脈延緩;Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除注。

1.2.3 療效評價:采用NIHSS對兩組患者溶栓前及溶栓后2 h、24 h、3 d、7 d、21 d(或出院時)進行評分，MRS(改良Rankin量表)對兩組患者溶栓后21 d(或出院時)進行評分。

1.2.4 并發癥:比較兩組顱內出血或其他系統出血等并發癥的發生率和死亡率。

2 結果

2.1 兩組平均發病時間到溶栓時間比較、溶栓前后NIHSS評分、MRS評分比較:見表1。其中靜脈溶栓和動靜脈溶栓相比發病到溶栓時間相差51 min，但差異無統計學意義(P＞0.05);兩組在溶栓前、溶栓后 2 h、24 h、3 d、7 d、21 d(出院時)的NIHSS評分和21 d(出院時)MRS評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。靜脈溶栓組溶栓后2 d、3 d、7 d和21 d(出院時)的NIHSS評分和發病前相比差異有統計學意義(P＜0.05);動靜脈溶栓組溶栓后2 h、3 d、7 d和21 d(出院時)的NIHSS評分和發病前相比差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組溶栓前后NIHSS、MRS評分(±s)

表1 兩組溶栓前后NIHSS、MRS評分(±s)

注:同組間與0 h比較，①P＜0.05;靜脈溶栓組與0 h比較，②P＜0.01

組別 發病到溶栓時間(min)NIHSS溶栓前 溶栓后2 h 溶栓后24 h 溶栓后3 d 溶栓后7 d 溶栓后21 d MRS 21 d動靜脈聯合組 291±33 16.25±6.28 10.50±4.94① 9.75±4.97 8.25±4.99① 7.50±4.56① 5.50±4.19①1.75±1.11靜脈溶栓組 342±37 10.07±1.70 8.57±1.45① 8.64±1.41 8.57±1.61① 6.62±1.25① 5.31±1.25②2.29±0.50

2.2 動靜脈溶栓組血管再通:動靜脈溶栓組4例患者其中基底動脈中段閉塞1例，經溶栓治療后部分再通，TIMIⅡ級。大腦后動脈閉塞1例溶栓后完全再通。一側椎動脈合并一側大腦后動脈閉塞1例，溶栓后大腦后動脈部分再通TIMIⅡ級，椎動脈無變化。未發現明顯閉塞血管1例，在椎動脈內注入rt－PA20 mg后結束溶栓，術后恢復良好。

2.3 并發癥:兩組患者均未發生溶栓后顱內出血，靜脈溶栓組患者有2例出現皮膚、面部瘀斑，并有1例有牙齦少量出血，經嚴密觀察后無加重情況下未調整藥物治療。靜脈溶栓組有1例雙側橋腦和小腦梗死患者，經MRA檢查考慮為基底動脈閉塞，發病后72 h內死亡，死亡復查頭顱CT未發現有溶栓后顱內出血。

3 討論

急性后循環缺血性卒中主要是由于椎基底動脈病變引起，其分支主要供應腦干、小腦等重要部位，一旦出現狹窄或閉塞后果嚴重，對于患者的生命造成極大威脅［1］。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》指出溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)是推薦使用的藥物，但是目前有關椎－基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。多數學者認為椎基底動脈系統溶栓時間窗為發病24 h內［4］。本組病例中靜脈溶栓有2例溶栓時間在8 h左右，動靜脈聯合溶栓動脈溶栓1例最長時間為9 h，這3例患者均取得較好的效果。Pulsinelli等的觀點［5］，缺血性卒中發生后腦部各種病理生理變化與不同疾病對應的療法都存在各自的治療時間窗，所以治療時間窗應強調個體化。

而關于溶栓方式的選擇，靜脈溶栓操作簡單，臨床上應用方便，但有其局限性:①時間窗較短，僅1% ～2%的急性腦卒中患者能接受這種治療;②血管再通率相對較低，特別是對頸內動脈、大腦中動脈M1段和基底動脈等大血管閉塞;③治療過程缺乏血管影像的依據。動脈溶栓較靜脈溶栓具有以下優點:①可以直接發現閉塞的血管評價側支循環情況;②在血栓部位直接給藥，較少藥物用量，同時可以直接機械性溶栓，提高血管再通率;③同期可以實施血管成形術。但其優點卻被時間耽誤所抵消。動靜脈聯合溶栓兼有靜脈內溶栓治療的快速和動脈內溶栓治療的高再通率。近年來公布的數項臨床試驗證實，動－脈聯合溶栓治療能使血管再通率達64.0% ～88.9%，癥狀性顱內出血5.6% ～20.0%，良好預后60.0% ～66.7%［6～8］。但是本組患者動靜脈溶栓和靜脈溶栓治療治療急性后循環缺血性腦卒中均有效，兩組之間無明顯差異，動靜脈溶栓的臨床預后相對靜脈溶栓治療無顯著優勢。產生不同結論可能是由于樣本量較小和靜脈溶栓組患者治療前NIHSS評分相對較低有關，需要進一步擴大樣本量來證實。而由于靜脈溶栓組溶栓之前未能評估血管閉塞情況，故對于溶栓后血管再通情況兩組無法進行比較。但是靜脈溶栓組中1例基底動脈閉塞患者死亡，而動靜脈溶栓組基底動脈患者經溶栓后血管再通而存活，提示基底動脈閉塞可能動靜脈溶栓更有效。

本研究提示rt－PA動靜脈聯合溶栓和靜脈溶栓治療急性后循環卒中同樣安全有效，對于基底動脈閉塞的患者更傾向動靜脈聯合溶栓。但是由于樣本量較小，結論仍需要進一步收集病例進行分析。

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［3］ 賀茂林.應重視急性缺血性卒中動靜脈聯合溶栓治療的研究［J］. 中國腦血管病雜志，2004，20(8):337.

［4］ 繆中榮.后循環急性血栓形成動脈溶栓治療的時間窗究竟有多“寬”［J］. 中國腦血管病雜志，2004，20(1):362.

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