后踝骨折診治的體會

崔光友 曹銀吉

后踝骨折診治的體會

崔光友 曹銀吉

目的 探討后踝骨折診斷和治療中的體會。方法 選擇30例脛骨中下1/3螺旋形骨折, 35例內外踝骨折, 5例Pilon骨折。術前均行踝關節CT, 部分患者進一步給予了MRI檢查。70例患者全部給予了手術治療。結果 70例患者中有11例在入院前未發現后踝骨折, 漏診率為15.7%。入院后經踝關節CT及MRI檢查而明確了診斷。結論 僅用X線平片檢查后踝骨折很難對其做出全面準確診斷。建議將踝關節CT及踝關節MRI檢查作為診斷后踝骨折的常規手段。

后踝骨折；診斷；X線；CT；MRI；治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例脛骨中下1/3螺旋形骨折, 35例內外踝骨折, 5例Pilon骨折。術前均行踝關節CT, 部分患者進一步給予了MRI檢查。62例患者給予了手術治療, 8例患者給予了石膏固定術。70例患者中有11例在入院前未發現后踝骨折, 漏診率為15.7%, 入院后經踝關節CT及MRI檢查而明確了診斷。

1.2 解剖與分型 后踝骨折通常是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關節外切跡并延伸至脛骨遠端后緣的骨折。Haraguchi 等［1］對后踝骨折患者骨塊的CT橫斷面進行幾何形態學分析, 并將骨折分為三型：Ⅰ型為后外斜型；Ⅱ型為內踝延伸型；Ⅲ型為小片剝脫型。后踝骨折將改變脛距關節接觸面積及應力分布, 且會導致創傷性關節炎。后踝在維持下脛腓關節穩定性中起很大的作用。

1.3 手術方法 后踝骨折內固定手術適應證目前尚未明確。McLaughlin［2］發現患者后踝骨折累及關節面超過1/4時保守治療后最終全部發生不同程度的距骨向后移位, 從而導致了創傷性關節炎。這個觀點得到現在大部分骨科醫生的認同,但這并不是后踝骨折唯一的手術指征。骨折塊移位程度、下脛腓關節穩定性等也是目前廣為骨科醫生接受的手術適應證。李永舵等［3］研究認為對骨折塊小于脛骨遠端關節面1/4的從前向后用拉力螺紋釘固定可得到很好的穩定性, 但對于超過關節面1/4的后踝骨折建議用鋼板支撐固定才能得到更好的穩定性。

后踝骨折手術入路的選擇主要取決于后踝骨折塊在CT橫斷面上的位置和形狀。通常臨床上常用的手術入路包括后外側入路, 后內側入路, 后內外側聯合入路［4］等。

后外側入路被多數學者認為是適應后外側型后踝骨折。這個入路即可固定外踝骨折, 還可在直視下固定脛骨遠端后外側骨塊。

后內側入路主要適應于內側延伸型后踝骨折。后外側及后內側聯合入路可增加脛骨遠端后側暴露范圍。總之目前多傾向于手術治療后踝骨折, 但尚無明確提供后踝骨折治療選擇的有力證據支持。

1.4 術后處理 術后通常給予膝下短腿石膏托固定4周,并囑患者行足趾關節主動屈伸活動。術后4周拆除石膏行踝關節屈伸功能鍛煉, 并根據骨折愈合情況指導患者逐漸患肢負重。

1.5 隨訪及療效評估 術后定期門診拍片檢查及進行隨訪結果見：按照Baird-Jsckson踝關節評定標準對術后踝關節功能進行評價。

2 結果

70例患者中有11例在入院前未發現后踝骨折, 漏診率為15.7%(11/70), 入院后經踝關節CT及MRI檢查而明確了診斷。術后經2年隨訪所有患者中62例患者恢復到傷前的活動水平。其中優58例, 良8例, 可4例。

3 討論

后踝骨折是臨床上最常見的骨折, 但也是最容易產生漏診的踝關節損傷, 僅用X線平片檢查是很難對后踝骨折做出全面準確診斷。建議將踝關節CT及踝關節MRI檢查作為診斷后踝骨折的常規手段, 使后踝骨折的漏診率將至最低, 且明確后踝骨折類型及準確評估后踝骨折損傷情況, 能更好的對后踝骨折做出正確的治療。后踝骨折從生物力學角度分析需解剖復位堅強固定, 否則愈后可發生創傷性關節炎等嚴重后果, 將極大的影響生活質量。目前臨床上對后踝骨折給予手術治療, 還是保守治療有很大的爭議, 且手術方法及入路也多種多樣, 根據骨折類型選擇正確的治療方法才能將骨折并發癥降至最低。

［1］ Haraguchi N,Haruyama H, Toga H,et al.Pathoanatomy posterior malleolar fractures of the ankle.J BoneJoint Surge Am, 2006, 88(5):1085-1092.

［2］ McLaughlin HL.Trauma.Phi ladelphia:Saunders, 1960:357-360.

［3］ 李永舵, 劉書茂, 賈金生, 等.后踝骨折內固定方法的選擇：生物力學及臨床應用研究.北京大學學報.醫學版, 2011,43(5): 718-723.

［4］ 羅顯德, 王景超, 歐兆強, 等.后內外側聯合入路在陳舊性三踝骨折內固定術中的應用.中國骨與關節損傷雜志, 2011,26(2): 167-168.

133000 吉林省延邊第二人民醫院關節外科