維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞原因分析附30例報告

王超

維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞原因分析附30例報告

王超

目的 分析維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞原因, 探討保護措施。 方法 觀察2008年3月至2012年8月本科血液凈化中心內瘺閉塞患者30例, 對閉塞原因進行分析、總結。 結果 糖尿病、透析中低血壓、凝血功能異常、血紅蛋白(Hb)水平異常是本組病例內瘺閉塞的危險因素。 結論 應該通過改變透析方式、減少透析中低血壓、糾正凝血功能及Hb水平異常、調節血脂異常及鈣磷代謝紊亂來防止內瘺的閉塞。

血液透析；內瘺閉塞；動靜脈

對于長期維持性血液透析患者而言, 建立并維持良好的血管通路具有極其重要的意義。目前臨床上常見的血管通路有自體動靜脈內瘺、人造血管、中心靜脈導管3種, 而自體動靜脈內瘺因使用壽命長、并發癥少而成為最主要的血管通路, 是透析患者的第一選擇。隨著血液凈化理論及技術的日趨成熟, 透析患者生存周期在延長, 透析時間也在延長, 而內瘺閉塞問題日漸突出, 嚴重影響透析患者的生活質量及生存時間, 作者對內瘺閉塞病例進行觀察、分析原因, 期待有助于對內瘺的保護。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2012年8月本科血液凈化中心內瘺閉塞患者30例, 其中男14例, 女16例, 年齡25~78歲, 平均年齡52.6歲, 內瘺使用時間2個月~9年, 平均使用時間2.7年。

1.2 方法 內瘺閉塞診斷標準：內瘺局部觸診和聽診發現震顫、雜音消失提示內瘺閉塞；體檢流出道靜脈呈條索狀、變硬；彩超證實動靜脈內瘺血栓形成或手術探查內瘺血管有狹窄、血栓形成。

對內瘺閉塞患者的臨床資料進行觀察、總結, 分析閉塞原因。

2 結果

2.1 原發病 糖尿病腎病14例(占46.7%), 良性小動脈性腎硬化癥8例(占26.7%), 慢性腎炎6例(占20%), 多囊腎1例(占3.3%), 慢性間質性腎炎1例(占3.3%)。

2.2 透析中低血壓 經常發生透析中低血壓患者10例(占33.3%), 偶有透析中低血壓患者8例(占26.7%), 從未發生透析中低血壓患者12例(占40%) 。

2.3 凝血狀態 血液存在高凝狀態患者12例(占40%),凝血正常患者10例(占33.3%), 凝血時間延長患者8例(占26.7%)。

2.4 血紅蛋白(Hb)水平 Hb>120 g/L患者12例(占40%), Hb在100~120 g/L患者8例(占26.7%), Hb<100 g/L患者10例(占33.3%)。

3 討論

動靜脈內瘺是透析患者的生命線, 充分的透析依賴于充足的血流量, 內瘺的閉塞直接影響透析的順利進行, 內瘺閉塞的原因是多方面的, 通過觀察作者發現：糖尿病、透析中低血壓、血液高凝狀態、Hb水平異常應該是本組病例內瘺閉塞的危險因素。

首先, 絕大部分的研究均認為糖尿病腎病或尿毒癥合并糖尿病患者易發生內瘺閉塞, 因為糖尿病患者同時存在脂質代謝障礙, 加之高血糖和糖基化終末產物增多引起的體內一系列生物活性物質分泌紊亂, 導致血管內膜受損, 血管狹窄甚至閉塞［1］。因此, 此類患者在進入透析前, 應充分評估肢體血管情況, 如血管條件差, 可以考慮行腹膜透析。

理論上, 透析患者發生透析中低血壓時血管腔塌陷, 管腔內血流量減少, 血流速降低, 有利于血小板在內瘺穿刺點及受損的血管內膜處聚集、粘附以形成血栓, 進而導致內瘺狹窄、閉塞。而控制透析間期體重增加, 避免失液, 充分評估干體重則有利于減少透析中低血壓的發生。

目前認為Hb水平在100~120 g/L有利于內瘺的保護, Hb水平過高增加血液粘稠度, 增加血栓形成的危險, Hb水平過低, 同樣會增加血栓形成危險, 其原因可能與貧血時血小板數量增加、血液渦流的存在有關。所以要合理使用促紅素、鐵劑、葉酸, 保持Hb在合理水平。

顯而易見, 透析患者存在高凝狀態除了在透析中易發生透析器、管路凝血外, 對內瘺血栓的形成有直接作用, 同時發生全身血栓、栓塞性疾病的風險極高。反之, 凝血時間延長的患者, 內瘺壓迫時間的延長有可能增加了閉瘺的風險。因此, 透析中合理抗凝, 必要時長期口服阿司匹林、氯比格雷,適當的穿刺點壓迫時間、程度應是合理的干預措施。

同時, 許多研究提到了血脂及鈣磷代謝對內瘺的影響。尿毒癥患者常伴脂質代謝異常, 在內瘺血管內膜受損的情況下, 易出現以低密度脂蛋白為主的脂質沉積, 導致血栓形成。而鈣磷代謝紊亂可能通過導致血管鈣化、微炎癥反應等最終影響了內瘺的功能。通過降脂藥調節血脂, 補充鈣劑、活性維生素D3以及血液濾過、血液灌流對甲狀旁腺激素的清除,有助于減輕上述影響。

綜上所述, 動靜脈內瘺在使用過程中面臨諸多風險, 須高度重視, 合理應對。

［1］ 李彩鳳, 許樹根.影響維持性血液透析患者內瘺壽命的相關因素.中國血液凈化, 2012(11):633.

118300 遼寧省東港市中心醫院腎內科