外傷性硬膜下積液的手術治療體會

王松周

外傷性硬膜下積液的手術治療體會

王松周

目的 探討外傷性硬膜下積液的發病原因、形成機制及治療方法。方法 本文對31例外傷性硬膜下積液患者進行分析, 所有患者均行手術治療。結果 21例術后隨訪屬于治愈/好轉型,達到臨床痊愈。9例屬于穩定/加重型, 其中7例行硬膜下腔-腹腔分流術后痊愈, 2例行開顱溝通外側裂術后痊愈。1例屬于演變型, 形成慢性硬膜下血腫, 行血腫鉆孔引流術后痊愈。結論 外傷性硬膜下積液的治療應嚴格把握手術適應證和禁忌證, 并采用不同的手術方法才能達到較滿意的治療效果。

外傷性硬膜下積液；手術治療

外傷性硬膜下積液在臨床工作中比較常見, 本文總結2008年5月至2012年3月外傷性硬膜下積液患者的手術治療, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者, 其中男22例, 女9例；年齡1 0月~86歲, 平均45.5歲；致傷原因：跌倒摔傷24例,車禍傷6例, 打擊傷1例。

1.2 臨床癥狀 27例頭部疼痛, 23例伴惡心嘔吐, 6例出現癲癇, 3例有輕偏癱, 7例出現嗜睡, 5例有精神異常(抑郁、淡漠、欣快)等, 8例頭脹頭暈, 9例記憶力明顯下降, 4例出現病理征陽性。

1.3 輔助檢查 31例患者均行CT檢查, 頭顱CT傷后第1~3天發現外傷性硬膜下積液8例, 第3~7天發現19例, 第7~14天發現4例。單側外傷性硬膜下積液22例, 其中額部5例, 額顳部10例, 額顳頂5例。雙側外傷性硬膜下積液9例。CT值5~15 Hz, 體積最大厚度0.8~1.5 cm, 示8例中線移位超過1 cm。按照估算血腫的方法計算硬膜下積液量：1/2×長徑×層數×層厚。

1.4 治療方法 31例患者均行手術治療。依據CT定位行單側或雙側鉆孔引流術, 術中將引流管放置在積液腔內, 引流管大致在術后3~7 d并復查CT確認積液消失后才能拔出。隨訪1~6個月, 7例患者行硬膜下腔-腹腔分流術治療, 2例患者行開顱溝通外側裂池術治療, 1例患者行血腫鉆孔引流術治療。

1.5 療效判斷標準 參照劉玉光［1］對外傷性硬膜下積液的分型, 判斷療效標準：①治愈/好轉型：臨床癥狀好轉, CT動態顯示積液消失或逐漸減少。②穩定型：臨床癥狀無明顯轉變, 1月后CT顯示積液無增多或減少。③加重型：臨床癥狀逐漸加重, 1個月后動態CT顯示積液逐漸增多。④演變型：出現慢性顱內壓增高癥狀, 動態CT觀察積液演變為慢性硬膜下血腫。

2 結果

本組31例患者, 隨訪1~6個月屬于治愈/好轉型的21例, 年齡平均51.6歲, 性別男:女=1.3：1.一側硬膜下積液總量：術前平均值為64.7 ml,術后平均值為21.3 ml。9例術后隨訪6個月屬于穩定/加重型, 平均年齡65.9歲, 男：女=1.81:1, 一側硬膜下積液總量, 術前平均值為67.5 ml,術后平均值為69.8 ml, 復查CT結果積液無明顯改善, 甚至增多。此9例患者中, 行硬膜下腔-腹腔分流術7例, 術后2周至3個月, 復查CT觀察積液完全消失2例, 明顯減少4例。另2例行開顱溝通外側裂池術, 術后隨訪3個月, 確定積液明顯減少1例, 積液完全消失1例。余1例屬于演變型, 術后1個月演變成慢性硬膜下血腫, 經行血腫鉆孔引流術后治愈。

3 討論

外傷性硬膜下積液是因外傷導致腦組織發生移位, 位于前顱窩底的蛛網膜出現撕裂, 腦脊液從蛛網膜下腔流至硬膜下腔且出現回流障礙所至。目前外傷性硬膜下積液的治療基本達成共識, 對于沒有臨床癥狀且積液量較小, 可以觀察,大多自行吸收。如有顱內壓高或局灶性神經癥狀者原則上應手術治療, 且首選治療方法是顱骨鉆孔引流被［2］。然而在臨床中, 有的患者經鉆孔引流術后效果欠佳, 經研究原因和機理大致如下：鉆孔引流存在蛛網膜的單向活瓣作用, 而大部分患者為老年合并有腦萎縮, 或者有的患者應用脫水劑, 術后早期腦復張出現困難, 導致積液引流不徹底, 臨床癥狀改善不明顯甚至加重, 未取到理想手術效果。如果延長引流時間則可能引起顱內感染, 甚至會引起嚴重后果［3］。因此, 應運用不同的手術方法處理鉆孔引流術效果不佳的患者。其方法為：硬膜下腔-腹腔分流術, 開顱溝通外側裂池術, 顳肌貼敷等。本文報道31例患者行鉆孔引流術, 其中21例取得滿意效果, 10例效果欠佳。其中積液形成慢性硬膜下血腫而經行鉆孔引流術治愈1例, 余9例患者行腹腔分流術7例,行開顱溝通外側裂池術2例, 術后2周至3個月復查CT顯示硬膜下積液均明顯減少或消失。作者認為, 如果鉆孔引流失敗, 硬膜下腔-腹腔分流術具有術式簡單易操作等優點,不失為解決難治性硬摸下積液的首選方法。但術中有幾點需要注意, 一是無菌操作一定要嚴格。二是適宜應用低壓分流管(非抗虹吸)。但有的患者硬膜下積液蛋白濃度高, 因為容易引起堵管不適宜于該術式。對于硬膜下積液蛋白濃度高的患者, 可行開顱手術溝通外側裂池。復習相關文獻, 加上作者體會, 在開顱溝通外側裂池術中也應注意, 首先術中剝除積液中纖維蛋白形成的包膜是關鍵, 再者是要盡量開放外側裂池, 最后是一定達到硬膜下腔沒有出血, 并縫合硬膜要嚴密, 從而避免因術后血性液體的影響形成腦池再度粘連而導致手術失敗。

［1］ 劉玉光, 賈濤, 劉猛, 等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點 .中華外科雜志, 2003,41(10):763-765.

［2］ 姚瑜, 劉偉國, 等.顱骨大骨瓣減壓術后發生對側硬膜下積液的臨床分析.中華創傷雜志, 2005,21(12):714-715.

［3］ 陳風華, 方加勝, 等.外傷性硬膜下積液的治療.醫學臨床研究, 2006,23(8):1260-1261.

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