結腸癌并腸梗阻32例診治報告

楊安生 徐德育

結腸癌并腸梗阻32例診治報告

楊安生 徐德育

目的 分析結腸癌并發腸梗阻的臨床特點及外科治療。方法 回顧分析本院2005年1月至2009年12月收治的32例結腸癌并腸梗阻的臨床資料。結果 32例均行手術治療, 行一期切除吻合術18例, 行一期根治性切除、遠近端結腸造口術7例, Hartmann術6例, 姑息性結腸造口術1例。術后痊愈31例, 死亡1例。結論 結腸癌并腸梗阻應積極行手術治療, 正確的診療措施, 可有效降低并發癥發生率和死亡率。

結腸癌；腸梗阻；診斷；治療

結腸癌是指結腸黏膜上皮在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變, 是胃腸道中常見的惡性腫瘤, 也是引致腸梗阻的主要原因之一。現將江蘇省興化市第二人民醫院2005年1月至2009年12月收治的32例結腸癌并腸梗阻病例診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例, 男21例, 女11例。年齡29~79歲,平均59.4歲。29例有慢性低位不完全性腸梗阻的表現, 主要為腹部脹痛或陣發性絞痛、便秘等。17例有急性腸梗阻表現, 主要為突發腹痛或慢性腹痛突然加劇, 伴有不同程度惡心、嘔吐, 肛門停止排氣、排便。術前行CT、纖維結腸鏡等檢查, 提示或確診結腸癌30例。

1.2 治療方法 術前均行全身支持治療, 補充血容量, 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。積極治療并存病。術前均行胃腸減壓及應用有效抗生素。對不完全性腸梗阻患者, 入院予以緩瀉劑, 排便基本正常后, 于術前一天予以復方聚二醇電解質散配制液2000~3000 ml口服導瀉。全組均行手術治療,其中急診手術17例, 限期手術15例。右半結腸癌11例, 橫結腸癌4例, 左半結腸癌9例, 乙狀結腸癌8例。行一期切除吻合術18例, 行一期根治性切除、遠近端結腸造口術7例, Hartmann術6例, 姑息性結腸造口術1例。

2 結果

術后病理Dukes分期：Dukes A期0例, B期9例, C期22例, D期1例。術后發生切口感染4例, 肺部感染3例,吻合口漏1例, 切口疝1例。死亡1例, 死亡原因為吻合口漏致腹腔感染、中毒性休克、多器官功能衰竭。

3 討論

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤, 以41~51歲發病率高［1］。隨著人們壽命的普遍延長, 社會老齡人口比例的增加, 為腫瘤的發生發展提供了第二個高峰期［2］。本組資料平均年齡59.4歲。中老年人的梗阻是一個慢性進行性加重的過程, 初期一般癥狀較輕, 無典型臨床表現。特別是老年人,常并發多系統疾病, 且機體反應性較差, 更易忽視一些異常的消化系統癥狀, 使病情進展。發生腸梗阻癥狀時才就診,大多已至結腸癌晚期。本組32例中22例為Dukes C期, 無Dukes A期病例。因此, 當出現慢性營養不良、貧血、經常性腹瀉、大便習慣的改變或不明原因的腹脹、腹痛等癥狀時,應及時作相關檢查, 如大便隱血試驗、肛門指檢、X線鋇劑灌腸、纖維結腸鏡、CT檢查等, 以期相對較早診斷, 及時手術治療。其中多層螺旋CT 可以有效地顯示腫瘤的形態、大小和部位, 確定腫瘤的侵犯范圍、淋巴結轉移和遠處轉移等,從而可以更準確地進行術前分期［3］。對診斷和手術治療有很大幫助。 本組32例術前均作腹部CT檢查。

消化道手術, 尤其是結直腸手術, 腸道準備十分重要,是手術成功與否的關鍵因素之一。良好的腸道準備可以清潔腸道, 便于手術操作, 減少腸道細菌數量, 促進切口、吻合口愈合, 減少術后感染發生［4］。但對于結腸梗阻患者, 腸道準備的方式選擇應很慎重。不完全性梗阻患者, 予以禁食或無渣流質飲食, 并予緩瀉劑, 如蓖麻油、石蠟油等。待排便通暢后, 術前一天口服復方聚二醇電解質散, 即全消化道灌洗法, 腸道清潔效果較好。但此法亦可致急性腸梗阻［5,6］,應注意嚴格掌握適應證。對梗阻稍重患者不宜采用, 以免加重病情。另有以腸內營養制劑(如瑞素等)行術前腸道準備的報道［7］,既能保證良好腸道清潔度,又能有效改善患者的營養狀況,減少不良反應發生,效果優于傳統方法,值得在臨床推廣。

對于完全性梗阻或不宜行術前全消化道灌洗的患者, 應行術中腸道灌洗。即切斷梗阻近側腸管, 置于切口外, 排出腸內糞便, 插入皮管至盲腸部, 反復注入等滲鹽水充分灌洗,至腸道流出液較清時為止。再注入0.5%奧硝唑或0.4%替硝唑進行灌洗。

結腸癌并腸梗阻的手術原則是：切除腫瘤, 解除梗阻,提高生存質量。對右半結腸癌合并急性梗阻, 行右半結腸切除, 回腸、橫結腸一期吻合, 已是經典術式。左半結腸腸腔相對較小, 血運差, 梗阻近遠端腸管口徑差異大等, 術后吻合漏的發生率高。因此, 對于左半結腸癌并梗阻的病例, 一般行在梗阻部位的近側作橫結腸造口, 在腸道充分準備的條件下, 再二期手術行根治性切除。近十數年來, 隨著術中腸道灌洗技術的應用, 左半結腸癌并梗阻行一期吻合的報道越來越多。對梗阻時間不長, 腸管擴張較輕, 腸壁充血、腫脹不嚴重者, 行術中腸道灌洗, 一期吻合, 也是安全可靠的。本組9例左半結腸癌中3例行一期吻合, 均手術成功, 未發生吻合口漏等嚴重并發癥。但是也不能過分追求一期吻合,要嚴格適應證。對全身情況較差, 或腸管梗阻時間較長, 腸壁水腫, 血運較差者, 多數學者建議行一期根治性腫瘤切除、遠近端結腸造口或行Hartmann手術。以避免或減少吻合口漏的發生。有統計表明, 吻合口漏是結腸癌術后死亡的重要原因之一［8］。作為一個新的進展, 近20年來一新興治療方法是術前于梗阻部位置入腸內支架, 解除梗阻, 行充分準備后再作手術。與術前未置入支架者相比, 其5年生存率并無明顯差異, 但術后并發癥發生率明顯降低［9］。

綜上所述, 對結腸癌并腸梗阻的患者, 應提高早期診斷率。做好充分的術前準備, 包括全身準備和腸道準備, 積極行手術治療。術中要根據病情, 選擇合適的手術方式, 以提高手術成功率, 降低并發癥發生率和死亡率。

［1］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社, 2004: 510.

［2］ 楊月明, 孫峰, 宋新江.中老年梗阻性大腸癌的臨床診治分析.浙江創傷外科雜志, 2007, 12(3):229-230.

［3］ 張森, 陳克敏, 趙澤華, 等.多層螺旋CT掃描在結腸癌術前分期中的應用.中華放射學雜志, 2005, 39(5):505-509.

［4］ 何志國.結直腸癌術前腸道準備進展.青島醫藥衛生, 2010, 42(3):207-208.

［5］ 楊軼.蓖麻油+甘露醇口服行結腸鏡前腸道準備誘發急性腸梗阻13例.實用醫藥雜志, 2011, 28(4):320.

［6］ 郭明文, 劉修莉.結腸鏡檢查前腸道準備致腸梗阻2例分析.胃腸病學和肝病學雜志, 2011, 20(9):808.

［7］ 王宇男, 王鐵巖.腸內營養在結直腸癌術前腸道準備中的應用.齊齊哈爾醫學院學報, 2006, 27(2):137-139.

［8］ 任立煥, 傅衛, 王亮, 等.結直腸癌患者圍手術期并發癥和病死率的研究.中華普通外科雜志, 2007, 22(1):3-7.

［9］ 袁琮, 李俊生, 嵇振嶺, 等.結腸癌、直腸癌致腸梗阻的外科治療進展.實用臨床醫藥雜志, 2009, 13(6):14-16.

225700 江蘇省興化市第二人民醫院普外科