冷血含鉀停搏液在體外循環心內直視手術中心肌保護的應用總結

張振 陳偉 陳斌 于波

冷血含鉀停搏液在體外循環心內直視手術中心肌保護的應用總結

張振 陳偉 陳斌 于波

目的 總結冷血含鉀停搏液在心內直視手術中的心肌保護作用。方法 對2008年1月至2012年12月本院 87例心臟外科手術患者體外循環中的心肌保護經驗進行總結。87例患者中, 心功能Ⅰ~Ⅱ級, 房、室間隔缺損26例 , 二尖瓣置換術33例, 主動脈置換術5例, 左房粘液瘤3例, 雙瓣置換術15例, 冠脈搭橋+主動脈置換5例。根據病情常規冷血停搏液(0~4℃)采取順灌、直視灌注, 首次劑量15~20 ml·kg-1,每隔30 min復灌半鉀停搏液。體外循環采用淺中低溫(28~32℃)、中度血液稀釋(Hct0.22~0.24)。灌注流量為40~80 ml/(kg·min),轉中維持MAP40~80 mmHg, ECC中常規使用鎂劑, 碳酸氫鈉及利尿劑。結果 全組體外循環時間35~630 min, 升主動脈阻斷時間15~220 min, 開放升主動脈自動復跳71例(占81.6%), 電擊復跳率16例(占18.4%)。術后死亡一例, 其余患者均康復出院。結論冷血含鉀停搏液含氧較高, 血中蛋白成份具有膠體滲透壓, 預防心肌水腫, 并補充緩沖物質, 為心肌提供足量的能量底物及氧, 有利于心肌自動復蘇, 具有明顯的心肌保護作用。

冷血含鉀停搏液；體外循環；心肌保護

在體外循環(extra corporeal circulation, ECC )廣泛應用之前人們已經知道需要對心臟手術中缺血的心肌進行保護, 完善的心肌保護措施是手術成功的主要關鍵之一。術中心肌保護的重點是降低心肌耗氧量, 防止缺氧, 維持細胞器及細胞膜結構和功能完整, 保持心肌的正常生理功能。南京鼓樓醫院集團江蘇省宿遷市人民醫院自2003年開展體外循環下心內直視手術以來, 分別應用冷晶體停搏液灌注、冷血高鉀停搏液灌注兩種方法, 取得了良好的效果, 本文著重探討近幾年本院應用冷血含鉀停搏液在心肌保護方面的經驗總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例患者中男35例, 女52例, 年齡10~63歲, 體質量33~83 kg, 體表面積1.15~2.07 m2。心功能Ⅰ~Ⅱ級。

病種：先天性性心臟病房、室間隔缺損26例, 二尖瓣置換術33例, 左房粘液瘤3例, 主動脈置換術5例, 雙瓣置換15例, 冠脈搭橋+主動脈置換5例。

ECC用品及方法 全身麻醉成功后, 使用Sarns-8000型體外循環機, 氧合器為國產東莞膜式氧合器, 動脈微栓濾器及天津產體外循環管道, Medtronic BioTrend靜脈血氧飽和度監測儀, ECC過程中維持靜脈血氧飽和度≥65%。心肌保護裝置為天津產心臟停跳液灌注器裝置(配置血：液為4:1泵管)。停搏液配制：0.9%氯化鈉500 ml加入10%氯化鉀37.5 ml,半鉀配制：0.9%氯化鈉500 ml加入10%氯化鉀18.5 ml。預充液以乳酸林格氏液為主, 加入膠體萬汶, 白蛋白, 5%碳酸氫鈉, 地塞米松, 硫酸鎂等。體重大、紅細胞壓積(Hct>38%)高的患者, 轉流前自腔靜脈引流管快速放血500~1000 ml。肝素用量為體內3~4 mg/kg, 機器內為100 ml液體加2 mg。體外循環采用淺中低溫(28~32℃)、中度血液稀釋(Hct0.22~0.24)。灌注流量為40~80 ml/(kg·min),轉中維持MAP40~80 mmHg, 并使用ACT監測儀監測ACT。

心肌保護方法 手術開始全身肝素化后(ACT>480 s),常規建立體外循環, 升主動脈、上下腔靜脈插管, 經右上肺靜脈建立左心引流, 及時心臟減壓, 防止心臟過度膨脹。開始轉機盡量做到平穩, 升主動脈阻斷前, 避免血壓、溫度驟降,保持鼻咽溫與水溫之間相差不超過10℃, 鼻咽溫與肛溫相差不超過2℃, 并維持MAP≥50 mmHg,避免室顫；升主動脈阻斷后, 常規于升主動脈根部灌注4：1氧合血含鉀停搏液,(灌注裝置降溫部分放入0℃冰水中)首次劑量為15~20 ml/Kg,灌注壓力<150 mmHg,每間隔30 min左右半鉀停搏液重復灌注, 劑量為10 ml/Kg,若為直視灌左右冠狀動脈灌注量按總劑量2：1進行分配, 同時心包腔置冰屑覆蓋心臟表面, 降溫保護心肌。對于貧血患者, 預充2~3 U紅細胞懸液或復溫時加入機器內, ECC過程中維持血紅蛋白水平在70~90 g·L-1。轉機過程中動脈流量為(2.0~2.6) L/(m2·min),平均橈動脈壓(MAP)維持在40~80 mmHg, 常規監測心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓和混合靜脈血氧飽和度, 體外循環過程中維持混合靜脈血氧飽和度≥65%.定時測定ACT和血氣分析以及尿量監測。待心內手術主要操作完成開始復溫。本組87例患者均采用0℃左右冷氧合含血含鉀停搏液(血：晶為4：1),房室間隔缺損修補、二尖瓣置換患者阻斷升主動脈后由升主動脈根部灌注;主動脈置換、雙瓣置換、冠脈搭橋合并主動脈置換及二尖瓣置換患者, 還需切開升主動脈經左、右冠狀動脈開口直接灌注。每隔20~30 min重復灌注一次, 這樣既可保持心肌低溫和停搏狀態, 又能沖走酸性代謝產物, 維持適應Ph值, 補充代謝基質, 首次灌注量15~20 ml/kg , 以后每30 min灌注含半鉀停搏液1次。開放升主動脈前, 左心排氣,后繼續輔助循環, 輔助循環時間一般為阻斷時間的1/3~1/4,必要時延長。復跳后10 min左右給予鈣劑, 至鼻咽溫37℃,循環穩定, 心跳有力, 血壓正常, 脫離體外循環機。停機后,以1.5：1靜脈注射魚精蛋白中和肝素, 然后根據病情緩慢回輸機器余血或將機器余血打入無菌袋內由靜脈滴注。ECC中常規使用鎂劑, 碳酸氫鈉及利尿劑。

2 結果

全組體外循環時間35~630 min, 升主動脈阻斷時間15~220 min, 開放升主動脈自動復跳71例(占81.6%), 電擊復跳率16例(占18.4%)。三例患者因灌注多次, 血鉀偏高, 經給予胰島素40~120 U并采用溫血(34~35℃)300~500 ml灌注除顫后復跳。一例主動脈置換患者復跳困難, 后發現左冠狀動脈開口解剖畸形, 即重新降溫阻斷行左前降支搭橋并行主動脈內球囊反搏術(IABP), 術后恢復良好。轉機最長一例雙瓣置換患者復跳后因左房壓力高, 心搏無力, 停機困難, 行IABP轉入監護病房后死于心源性休克及MODS。余患者均康復出院。

3 討論

體外循環(extracorporealcirculation, ECC )技術應用于心內直視手術極大地推動了心血管疾病外科治療的發展。隨著心臟外科不斷的發展, 對心肌保護的要求越來越高, 心肌保護是體外循環心內直視手術成功與否的保證。很多手術后并發癥和病死率與心肌損害有密切關系。對于心肌保護問題, 影響環節是多方面的, 術前主要為改善心功能, 增加心肌的能量儲備, 術中主要是降低心肌氧耗, 減輕或預防心肌缺血灌注損傷, 縮短心內操作時間, 術后保護冠狀動脈血供, 控制心臟前后負荷, 促進心臟恢復正常功能［1］。麻醉過程中要求誘導平穩, 保持適宜的麻醉深度, 使血壓平穩, 充分氧供, 保證心肌耗氧與供養平衡。本組麻醉誘導維持用藥為咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨等對心肌抑制作用較輕的靜脈藥物, 另外, 多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物的使用 , 也為心肌保護提供了有力支持。

心臟停跳液灌注技術是體外循環心內直視手術中心肌保護的一個重要手段。心肌保護效果的好壞直接影響到術后心功能的恢復。體外循環術后低心排綜合癥發生率6%~9%, 死亡率40%［2］。心臟瓣膜置換、冠脈搭橋手術患者, 由于病史都比較長, 心肌組織受風濕和缺血缺氧的侵襲, 能量儲備差,術中心肌保護尤為重要。傳統的冷晶體停跳液能使心肌處于舒張停跳狀態, 維持心肌低溫以減少心肌代謝及氧耗。但隨著心臟手術復雜程度的提高, 主動脈阻斷時間延長, 單純冷晶體灌注不能滿足長時間主動脈阻斷的心肌保護要求, 且這種灌注方法仍存在再灌注損傷和可能引起心肌攣縮的不良作用。所以, 在體外循環中采用冷氧合血灌注方法保護心肌,因含血停跳液含氧較高, 血中蛋白成份具有膠體滲透壓, 預防心肌水腫并補充緩沖物質, 為心肌提供足量的能量底物及氧, 有利于心肌自動復蘇, 避免因室顫引起能量消耗 , 具有明顯的心肌保護作用。另外, 還可避免晶體停跳液灌注造成血液稀釋和組織水腫［3］。本組均灌注4：1含血高鉀停搏液,阻斷升主動脈后, 盡快自升主動脈根部灌注冷停跳液, 使心肌停搏和降溫。術中還應認真持續冰屑鹽水浸泡心臟表面,使心溫在15℃左右, 減少心肌受損。另外, 體外循環中灌注壓力監測也很重要, 灌注壓力應<80 mmHg,壓力過高, 容易造成冠狀動脈及心內膜下損傷。左、右冠狀動脈灌注壓力應<80 mmHg,升主動脈根部灌注壓力一般在160~180 mmHg之間為宜。本組患者在灌注1 min后心電活動均停止, 未出現停搏前心室發生室顫。轉流中血流動力學穩定, 心臟自動復跳率81.6%, 術后心律失常發生少, 說明含血高鉀停搏液對心肌有較好的保護作用。

作者發現, 在部分雙瓣置換患者, 轉中持續多次灌注含鉀停搏液不可避免地使晶體和鉀離子過多地進入體內, 有可能引起組織水腫及高血鉀, 但此時機體對鉀離子的處理能力亦增強, 我們在術中復溫時復查血氣、血紅蛋白、血鉀等,若血鉀>6 mmol/L,則可給予 胰島素、碳酸氫鈉、呋塞米等進行處理；若血紅蛋白<7.0 g/L,則加入紅細胞懸液, 使停機時, 將血鉀控制在正常水平以內, 血紅蛋白達到8g/L,維持良好的內環境也是手術成功的重要因素。

另外, 含氧血液經心肌保護裝置由氧合器直接引出, 含鉀停跳液術前臨時配制, 不需要刻意升溫或降溫, 使用方便。使用此方法, 操作簡單, 心內操作時術野清晰, 不需較大降溫復溫, 心臟迅速停跳, 有利于維持機體內環境穩定。

作者認為, 心外科醫師提高技術操作水平, 避免不必要的手術創傷也很重要。手術中心臟拉鉤要輕柔, 心臟切口不宜過大；心臟停搏后呈舒張狀態, 如左右心室膨脹, 可引起不可轉復的心肌纖維斷裂及心內膜下區微循環障礙, 故應在停搏液灌注前均做好左右心引流準備工作。這也有利于改善心肌內特別是心內膜下區微循環, 減少心肌耗氧, 提高開放主動脈后電擊除顫復律的成功率。所以, 提高操作水平, 選擇手術最佳徑路, 縮短主動脈阻斷時間, 減少心肌缺氧時間,對恢復竇性節律有益, 并能降低低心排綜合癥的發生率。

總之, 體外循環中的心肌保護, 必須是一個綜合考慮并實施的過程, 應充分重視各種心臟疾病的特點, 針對患者病情, 制定詳細的體外循環預案, 采用良好的心肌灌注保護方法, 另外, 合理的預充, 足夠的灌注流量和血液保護, 提高操作技術水平等措施, 也是提高心臟自動復跳率, 提高體外循環質量, 增加手術成功率的重要條件。

［1］ 龔慶成.體外循環技術指導.北京, 人民軍醫出版社, 2005:121.

［2］ 周采璋.體外循環手術并發癥處理.江蘇醫藥, 1988,4(4):209.

［3］ 龍村, 岳紅文, 郎亞軍, 等.晶體停搏液和氧合血停搏液的臨床應用研究.中國循環雜志, 1966, 11(4).

223800 南京鼓樓醫院集團江蘇省宿遷市人民醫院麻醉科(張振 陳斌 于波), 心胸外科(陳偉)

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