痹證的臨床治療體會

王波 王洪

痹證的臨床治療體會

王波 王洪

痹證以關節、肌肉疼痛為臨床主癥。感受風、寒、濕、熱等外邪是引起痹證的外因, 主要病機是外邪流注經絡關節, 使經絡阻滯, 氣血運行不暢, 肝腎虧虛是正氣不足引發痹癥的內因, 主要責之于腎、肝、脾等臟器。臨床上除針對風、寒、濕、熱等痹癥要對癥治療外, 還應對臟器病灶予以辨證施治, 以達到扶正祛邪, 標本兼顧的治療效果。

痹證；臨床治療；體會

痹證指人體肌表經絡遭受外邪侵襲后, 使氣血運行不暢,因而引起肌肉、關節、筋骨等處疼痛、酸楚、重者麻木、屈伸不利或關節腫大為主要臨床表現的病癥。相當于西醫的風濕熱、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、坐骨神經炎、骨質增生、腰肌勞損、痛風、末梢神經炎、痛風等疾病。本病極為常見, 不論性別、年齡均可發病。潮濕、寒冷、氣候變化,更屬多見。

現代醫學認為, 痹證的病因病機主要包括感受外邪、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝氣郁滯、血瘀、痰濕等方面。感受外邪是類風濕性關節炎發病的主要因素, 風寒濕邪侵入經脈,致使關節凝滯、氣血運行不暢而成痹癥, 人體感受熱邪或風寒濕痹郁久化熱而成熱痹；肝腎虧虛是正氣不足引發痹癥的內在因素, 主要責之于腎、肝、脾, 痹癥日久病在筋骨, 因肝藏血主筋, 腎藏精主骨, 精血互生, 肝腎同源, 肝腎虧虛,精血不足筋骨失養, 腠理空虛才易受風寒濕邪, 因此肝腎虧虛是形成痹癥的首要條件；脾胃虛弱是由于飲食不節, 過食肥甘, 或因嗜酒, 或寒涼偏嗜, 使脾胃功能失職, 生寒生濕生熱, 邪氣留滯于肢體關節而發生痹癥；肝氣郁滯引發神志失調, 可致肝失疏泄, 血行受阻, 表現在肢體上可出現以關節、肌肉疼痛為主要癥狀的痹癥, 若肝臟功能失職, 肝血不能養筋, 可出現關節肌肉疼痛, 關節屈伸不利, 肌膚麻木的痹癥表現；血瘀是因為風寒濕邪侵入人體, 機體氣血的運行受到影響, 使血脈凝滯, 出現氣滯血瘀的病機, 瘀血產生后, 又會作為病理產物留滯于機體出現疼痛, 痛有定處, 舌質紫黯等癥狀表現；痰濕是水液輸布障礙, 水濕停滯聚濕而形成的病理產物, 又是致病因素, 最易損襲關節, 抑遏陽氣, 阻滯氣機,水濕淫溢, 不循常道, 流于關節肌膚出現肢體麻木重著, 關節腫脹等癥狀表現。由此可見, 痹癥的病因病機主要包括兩個方面即本虛和標實, 標實責之于外邪, 肝氣郁滯, 血瘀痰濕, 本虛責之于肝腎虧虛, 脾胃虛弱, 氣血精不足。病因與時令節氣、情志失調、飲食居處、年老體衰、勞損等關系密切, 臨床可隨病因、病程、患者情況辯證治療。當前, 隨著痹癥治療研究的深化, 國內對于痹癥類型不斷細化, 本人比較傾向于依據患者疼痛的位置和劇烈程度分類, 即風痹、寒痹、濕痹、熱痹等。

臨床上治療痹證, 可以根據患者的脈象、疼痛部位及程度進行治療。若脈象多浮, 舌苔正常, 臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨竄痛為特點, 可伴有惡風發熱等表證, 是由于風邪外襲, 邪留肌表、經絡所致痹證, 是為風痹, 可用防風湯、獨活寄生湯。常用中藥如虎骨、白花蛇、獨活、羌活、防風等；若脈象多弦或緊或遲, 舌體胖大, 舌苔薄白或白潤, 臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨劇痛, 痛處固定為特點自覺局部發涼或觸之冰冷, 得溫痛減, 遇寒痛增, 是由于素體陽虛、寒邪乘虛深入所致是為寒痹, 可用烏頭湯, 麻附子細辛湯, 當歸四逆湯。常用中藥如桂枝、麻黃、附子烏頭、細辛等；若脈象濡緩或滑, 舌胖有齒痕, 苔白或白膩或水滑, 臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨疼痛重著, 痛有定處為特點, 是濕邪為主所致濕痹, 可用有薏苡仁湯, 麻黃杏仁薏苡甘草湯。常用中藥如薏苡仁、防已、蒼術、威靈仙、萆解、蠶砂等；若脈多滑數, 舌質或紅, 舌苔黃或黃厚膩, 臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨劇痛, 痛處固定為特點自覺局部發涼或觸之冰冷, 得溫痛減, 遇寒痛增, 是由于風邪化熱, 痹證日久, 纏綿不愈, 邪留經絡, 蘊而化熱是為熱痹, 可用白虎加桂枝湯, 二妙散, 三妙丸, 宣痹湯, 常用中藥如生石膏、知母、蒼術、黃柏、防已、薏苡仁、金銀藤、生地、亦芍、丹皮等。

痹證的臨床治療, 除根據病人疼痛部位及程度對癥治療外, 還要對臟腑器官的病灶對癥施治, 主要有化痰、健脾、補腎、養肝、活血化瘀及通經活絡等。凡痹證患者出現皮下結節、事前腫及瘰塊且脈象多滑, 舌質或暗, 舌苔白、白膩、水滑或黃, 是因痰濕流注經絡、關節、四肢而出現的結節、囊腫及瘰塊, 可用二陳湯常用中藥如半夏、茯苓、陳皮、南星、白芥子、白附子、貝母、僵蠶等。；凡久痹肌肉萎縮廢用, 伴脾虛氣弱癥狀且脈象軟弱, 舌胖質淡, 有齒痕, 舌苔薄、白、白膩或水滑, 是由于久病造成脾虛氣虧, 可用有四君子湯, 參苓白術散, 常用中藥如黃芪、黨參、白術、甘草、茯苓。凡體質柔弱, 病程較長, 筋骨關節疼痛、變形且舌淡苔白,脈沉細無力, 兩尺尤弱, 舌紅苔少而干, 脈沉細數, 伴有腎陽虛或腎陰虛見證?？捎媚I氣丸、右歸丸, 六味地黃丸, 右歸丸,知柏地黃丸。常用中藥如地黃、山萸、補腎脂、骨碎補、淫羊藿、肉蓯蓉、狗脊、川斷、桑寄生；凡肢體麻木, 經脈攣急,伴肝血虛癥狀。脈細, 舌質淡, 是由于平素血虛, 復又感邪而患痹證者, 或久痹不已, 日久氣虛血虧而肝血不足, 可用有四物湯, 當歸補血湯。常用中藥如熟地、當歸、白芍、川芎、何首烏；不論何種痹證, 除針對病因施治外, 均應輔以通經活絡法。臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨疼痛、麻木為特點。常用中藥：寒濕痹用松節, 熱痹用秦艽、稀簽草、絡石藤、金銀藤。另外, 根據疼痛、麻木部位可選用適宜引經藥。下肢用牛膝、木瓜、防已、木通, 上肢用羌活、川芎、姜黃、桂枝、桑枝, 頸項用葛根；腰脊用寄生、狗脊、杜仲, 全身用雞血藤、金銀藤。

痹癥是中醫臨床的常見病, 本病由風寒濕邪侵襲而發,在臨床表現上有不同, 臨床治療應該是系統、全面、科學的檢查, 并根據病癥的具體情況辯證施治, 以達到扶正祛邪,標本兼治的治療效果。

例1 張某, 男, 58歲?；硷L濕性關節炎10年, 關節疼痛,反復發作, 每年必經年累月不愈, 備嘗各種中西藥物、針灸、按摩均無效果。此次發病, 全身劇烈疼痛如蟲咬, 出示前醫用方皆溫經通絡, 化瘀止痛之治, 無效。診查：肌膚消瘦,皮膚枯槁, 關節與肌肉觸之則痛甚。自訴白天其痛尚可忍受,入夜則痛不能寐, 表情極為痛苦, 脈細數, 舌赤, 苔干黃。辨證為：風濕之邪侵犯經絡, 久則化熱, 熱盛液耗, 筋經失養,治宜滋陰養液, 佐以通絡。方藥開立如下：生地15g玄參15 g麥冬15 g鉤藤10 g桑枝30 g石斛10 g牛膝10 g狗脊10 g決明子15 g杜仲10 g海桐皮10 g威靈仙10 g五劑, 每日一劑, 2次/d。

二診：服藥后疼痛大為減輕, 入夜能睡片刻, 余癥同前,效不更方, 原方再進五劑。

三診：服上方15劑, 肌肉觸之不通, 夜間亦不甚痛, 睡眠安靜, 脈轉和緩, 舌紅潤有津, 病已減其大半, 原方去海桐皮, 加忍冬藤、絡石藤各10 g。

例2 江某, 男, 49歲, 教師。四肢關節反復腫痛1年,曾在某醫院診斷為“類風濕關節炎”, 常年中西藥治療效果不佳, 已經休息一年, 長期服用氫化可的松, 每次100 mg, 日2次?，F癥：四肢關節疼痛不已, 上肢為重, 腕指小關節為重,紅腫灼熱, 手指梭形腫脹, 局部顏色加深, , 形體消瘦, 步履困難, 口干苦, 舌苔黃膩, 舌質黯紅, 脈弦滑。檢查：類風濕因子陽性, 血沉140 mm/h。治法：清熱化濕, 解毒宣痹。處方：秦艽、防己、鬼箭羽、白薇各15 g, 防風5 g, 黃柏、蒼術、僵蠶、地龍各10 g, 土茯苓15 g, 蒼耳草20 g 炮山甲10 g。服8劑后,腫勢減輕, 疼痛好轉, 原方加生地15 g, 全蝎3 g, 烏梢蛇10 g,以養陰除痹, 再服15劑。

經治病情穩步好轉, 腫痛顯減, 但覺酸楚, 關節活動恢復正常, 苔化未凈, 舌紅, 脈弦數。證屬濕熱不凈, 陰傷氣耗之候。處方：生黃芪、生地、土茯苓、透骨草各15 g, 石斛、木防己、漏蘆各15 g, 地龍、烏梢蛇、黃柏、知母、當歸各10 g, 炙甘草各5 g, 炒蒼術5 g, 炮山甲5 g。25劑。藥后關節腫痛基本消失, 精神亦振, 納佳, 寐安, 以后兩年, 間斷服用中藥, 并能恢復工作。

［1］ 楊麗萍.痹癥的病因病機及證型研究現狀.遼寧中醫藥大學學報, 2008.

132011 吉林市中醫院(王波)；吉林市中心醫院(王洪)