應用兩窗髂腹股溝入路治療髖臼骨折的效果觀察

白大峰 陳洪亮 霍明哲 許華亮 陳福壯 楊中鋒 鄭 強

遼寧省沈陽市第十一人民醫院骨二科，遼寧沈陽 110001

髂腹股溝入路的手術方法是由Letournel 率先開展的顯示髓臼前柱和髂骨體內側面的入路[1]，國內由孫俊英等[2]最先開展并廣泛用于治療髖臼前壁、前柱骨折和移位。 沈陽市第十一人民醫院于2006 年1 月～2012 年1 月對髖臼骨折患者采用改良后的兩窗髂腹股溝入路法進行手術治療，獲得良好的效果，現將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取采用髂腹股溝入路治療的髖臼骨折病例42 例，男35 例，女7 例；年齡42～68 歲，平均（58±2）歲。 其中因交通肇事受傷29 例，高處墜落傷11 例，重物砸傷2 例。 骨折類型分類：前壁骨折32 例，前柱骨折6 例，前柱+后半橫形骨折1 例，雙柱骨折3 例，其中前兩類骨折使用髂腹股溝入路，后兩類骨折使用髂腹股溝入路+后方入路（前后聯合入路）。 將42 例患者分為對照組（20 例）和改良組（22 例），其中對照組采用標準的三窗切開復位內固定方法，改良組采用改良后的兩窗切開復位內固定。 兩組患者的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

標準的三窗切開復位內固定方法： 均采用全身麻醉，取仰臥位。 皮膚切口在恥骨聯合上方兩橫指處始于腹中線，向外到達髂前上棘后沿髂嵴延伸，可延長至髂嵴最高處，沿髂嵴切開骨膜，骨膜下剝離腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨內板的起點，掀起肌肉顯露骶髂關節和骨盆口，用紗布填塞止血。 經切口下半部可顯露腹外斜肌健膜、股直肌筋膜， 沿皮膚切口方向切開這些組織直至距腹股溝環1 cm處向外翻開腹外斜肌健膜打開腹股溝管， 顯露腹股溝韌帶，在切口內側可見精索或圓韌帶，用橡皮條繞過精索或圓韌帶，以便牽引拉開。將腹股溝韌帶銳性切開留1～2 mm的韌帶附著于腹內斜肌、 腹橫肌和腹橫筋膜的起點上，要小心避免損傷下面的神經血管，股外側皮神經緊貼腹股溝韌帶下方進入股部[3]，在切口的中央下方有動靜脈血管，在血管內側將聯合腱自恥骨上的起點處切斷，也需在恥骨上方切開一部分腹直肌腱，此時可進入恥骨后間隙，如有出血用濕海綿壓迫止血。 此時，在切口中部的血管腔隙內可顯露股動靜脈血管， 外側則在肌肉腔隙內可見髂腰肌、股神經和股外側皮神經、髂腰肌鞘或髂恥筋膜將這兩個腔隙分開，銳性切開髂恥筋膜直至恥骨隆起，在此步驟之前先觸知髂外動脈的搏動以確保血管束不受損傷，用第二根膠皮條包繞髂腰肌、股神經和股外側皮神經以利于拉開。 第三根膠皮條繞過動靜脈血管。 在牽開髂外血管前必須在血管后內側方分辨出閉孔神經和血管，要分辨出閉孔動脈分出處的變異是由腹壁下動脈下方分出還是閉孔動脈與髂外動脈另有交通支，形成通暢的吻合,撕裂之后很難止血，有“死亡之冠”之稱[4]，然而靜脈交通相當普遍而動脈交通支則少見。 如果出現二者之一，則需將動脈或靜脈二者均用手術鉗結扎、切斷，以防止手術中拉斷血管而導致難以控制的出血。 骨膜下剝離顯露骨盆入口和恥骨上支、四邊形骨面，在坐骨大切跡附近放置牽開器時應注意避免損傷臀上靜脈或骼內動脈的分支，經顯露好的3 個“窗口”前后移動將骨折固定復位，向外拉開髂腰肌和股神經及股外側皮神經，并向內側拉開髂外血管，打開第二個“窗口”，經此“窗口”可進入骨盆，觀察到四邊形骨面以復位后柱骨折；向內拉開髂腰肌和股神經及股外側皮神經，經第一個“窗口”觀察整個髂骨內窩、骶髂關節和骨盆入口；在此“窗口”操作時，應經常觸診檢查髂外動脈的情況，必要時向內側拉開髂外血管以便進入上恥骨支和恥骨聯合[5]。 如骨折類型為前柱+后半橫形骨折、雙柱骨折患者，采用全身麻醉，漂浮體位，選用前后聯合入路切口。

采用改良后的兩窗切開復位內固定方法：改良后的兩窗髂腹股溝入路采用的麻醉方法和體位同對照組。 手術時只需暴露內側及外側兩個“窗口”即可對髖臼進行復位，安置鋼板時可緊貼恥骨表面建立內外側窗的通道, 將解剖型鋼板沿骨面插入后按設計好的解剖位置用鏍釘固定可靠后，大部分骨折即可復位，若四邊行面骨折嚴重，可通過外側窗進行鋼板或鏍釘固定。術中減少了對中間窗解剖結構的損傷，降低手術風險及減少手術時間。

1.3 術后處理

常規應用抗生素預防感染3～5 d， 引流液體量＜50 mL時拔除引流管，通常不超過3 d。手術后第2 天起進行被動功能訓練，直腿抬高練習，持續被動運動器輔助屈髖屈膝鍛煉，8 周后開始扶雙拐下床部分負重， 逐漸增加負重量，4～6 個月基本完全負重練習。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量，并常規進行術后X 線片檢查。

1.5 療效判定標準

據Matta 影像學評分[6]進行療效判斷。 Matta 影像學評估標準： 骨折移位＜1 mm 為優，1 mm≤良＜3 mm，3～5 mm為可，＞5 mm 為差。 優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析， 正態分布的計量資料以均數±標準差（s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用確切概率法。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組和改良組手術時間分別為（98.15±10.23）min 和（55.46±9.15）min，兩組比較差異有統計學意義（t = 1.790，P ＜0.05）。 術中出血量分別為（520.4±54.0）mL 和（232.0±25.6）mL，兩組比較差異有統計學意義（t = 1.846，P ＜0.05）。據Matta 影像學評分[6]進行療效判斷，對照組和改良組優、良、可、差的病例數分別為17、2、1、0 例和16、4、2、0 例，兩組優良率比較差異無統計學意義（95% 比91%，P ＞0.05）。術后無切口感染發生，繼發創傷性關節炎各1 例，均予止痛對癥治療，未進行二期全髖關節置換術。

3 討論

髖臼骨折多為高能量暴力性骨折，常見于車禍傷或墜跌傷。髖臼骨折的特點為移位明顯，髖臼極不穩定。患者若得不到正確及時的治療，致殘率極高。 手術入路的選擇是治療髖臼骨折的關鍵，良好的骨折復位和固定決定治療效果的好壞，而良好的手術入路和顯露是骨折復位和固定的關鍵[7]。 髖臼骨折手術入路的選擇宜遵循以下幾點原則：首先充分顯露骨折部位，力求解剖學復位，利于操作固定，同時避免損傷血管和神經，盡可能少的剝離附著于骨盆外側的臀肌。

自從Letournel 正式報道通過髂腹股溝入路治療髖臼骨折以來，該入路得到迅速普及到基層醫院，使髖臼骨折的治療效果得到極大的提高，各種改良方案層出不窮。 髖臼前方手術入路包括Smith-Petersen 入路、髂腹股溝入路、髂股入路、Stoppa 入路等[8]。 近年來國內外學者提出了許多改良的手術切口，2002 年Kloen 等[3]提出改良的髂腹股溝入路是髂腹股溝下入路的雛形，此手術方式對低位前壁骨折和髖關節的暴露較以往的切口充分。2009 年Lefaivre 等[9]提出的改良髂腹股溝入路，為髂腹股溝入路+Smith-Peterson 的遠端入路，可以經前方切口直視切開關節囊，必要時還可以前脫位股骨頭， 但相對于Kloen 法手術創傷較大，髂嵴截骨范圍大，因此入路并無太多優勢。 Seryed 等[10]于2010 年報道采用髂腹下入路對17 例T 形、Tile C1 型骨盆骨折、髖臼發育不良進行治療，取得較滿意的效果，療效與Farid[11]報道的一致。 髖臼骨折的情況十分復雜，還沒有一種手術入路能夠合適的處理全部類型的骨折。 筆者體會標準的三窗髂腹股溝入路有以下缺點：手術時間長，切口顯露相對繁瑣。 顯露過程中容易損傷閉孔動脈的恥骨支，并發癥較多。本資料中筆者采用改良后的兩窗切開復位內固定治療髖臼骨折，其具有創傷小、解剖相對簡單、手術時間短等優點，而臨床療效與標準的三窗髂腹股溝入路法比較差異無統計學意義。

總之，筆者認為對于采用髂腹股溝入路切口患者能爭取用兩窗復位的就不必開三窗， 其固定的可靠程度無差別，并能降低術中的操作難度及減少相關副損傷，減少術中、術后的并發癥。 本資料由于手術例數較少，隨訪時間短，遠期療效仍有待進一步通過長期隨訪研究證實。

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[2] 孫俊英，洪天祿，唐天駟，等.影響髖臼骨折手術復位質量的若干因素[J].中華創傷雜志，2002，18（2）：77-79.

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[5] 陳學袖，阮玉婷，李鑒軼，等.髖臼骨折的骼腹股溝入路[J].中華關節外科雜志：電子版，2012，6（4）：598-599.

[6] Matta JM，Merritt PO. Displaced acetabular fractures [J]. Clinical Orthop，1980，151（6）：81.

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[8] Letournel E. The treatment of acetabular fracture through the ilioinguinal approach [J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（292）：62-76.

[9] Lefaivre KA，Start AJ，Reinert CM. A modified anterior exposure to the acetabulum for treatment of difficult anterior actabular fractures[J].Orthop trauma，2009，23：370-378.

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[11] Farid YR. Subinguinal retroperitoneal approach for fractures of the aecetabulum：a modified ilioinguinall approach [J]. Orthop Trauma，2008，22：270-275.