經皮腎鏡取石術后腎出血的超選擇性動脈栓塞治療

劉 勝 鄭延波 王 濤

山東省煙臺市毓璜頂醫院，山東煙臺 264000

2007年10月～2009年12月，本院行經皮腎鏡取石患者中，25例在術后出現腎出血，筆者對患者采取腎動脈造影，在此基礎上進行超選擇性腎動脈栓塞治療，取得了良好的臨床效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月～2009年12月在本院進行經皮腎鏡取石患者共計40例，其中，25例在術后出現腎出血，占所有手術患者的62.5%，25例腎出血患者中，男女比例為3∶2，分別為15例和10例，年齡40～75歲，平均58歲。25例患者中，15例患者出現腰部明顯的脹痛感，同時合并有眩暈；5例患者出現血尿，其中肉眼血尿3例，鏡檢2例；4例患者出現血壓明顯下降，檢測血紅蛋白明顯減低；1例患者出現休克癥狀。

1.2 方法

患者進行術前準備后，用濃度為2%的利多卡因進行局部麻醉，采用Seldinger技術[1]進行右側股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，固定后插入4FCobra導管[2]，選擇性進入腎動脈主干，注入造影劑（一般選擇非離子型造影劑如：碘海醇或優維顯），注射的速度控制在5 mL/s，根據造影劑溢出的部位，確定腎出血的部位，如果出血部位在腎動脈末端，則改用更細的導管進行超選擇性插管。根據出血部位及類型選擇不同的栓塞材料，主要是明膠海綿與永久性彈簧圈。結束后，將導管退至腎動脈主干，復查栓塞效果，同時尋找有無其他出血灶。在確認全部出血灶的出血征象消失后，拔出導管及導管鞘，加壓止血包扎，結束手術。

2 結果

25例腎出血患者均為腎段以下小動脈破裂。11例造影劑經破裂口外溢，呈團片狀或不規則形；14例假性腎動脈瘤形成，為動脈分支局部呈類圓形造影劑外溢。24例為一次性栓塞成功，栓塞后造影示病變動脈遠端未再顯影、造影劑外溢、假性腎動脈瘤等病變消失。

3 討論

經皮腎鏡取石是當前泌尿外科治療腎結石必不可少的手段。作為一種創傷性治療手段，它仍帶有一定的風險。腎岀血為經皮腎鏡取石術最常見的并發癥[3]，一般經過保守治療后，患者的出血癥狀基本都能自行消失，但是對于出血不止并且經活動后出血加劇者，應該急救進行栓塞治療，一般選擇非離子造影劑如優維顯或碘海醇等[4]，此類造影劑副作用小，同時注意注射的速度控制在5mL/s，保留造影時的三期圖像，充分顯示出血動脈，以準確找到出血點。若動脈造影未顯示明顯病變，則考慮靜脈性出血的可能。找到出血動脈后，超選擇性插管十分必要，必要時可應用3F微導管，在導絲引導下盡可能插到出血血管末端，盡可能接近出血部位，以最大限度地保留腎功能。

栓塞材料的選擇，現在常用的栓塞材料有明膠海綿、絲線、血凝塊、PVA顆粒和彈簧圈等[5]。PVA顆粒比較適用于腎實質彌漫出血患者，且操作方便，但是價格較昂貴，栓塞反應較明顯；絲線雖然價格低廉，但需要多次注入，并且和PVA比較兩者的最大缺點是栓子可以返流，造成正常腎動脈損傷[6]；彈簧圈是一種永久栓塞材料，適用于不同口徑的動脈，但相對于明膠海綿條、PVA、絲線等栓塞材料，彈簧圈的操作較為復雜，因此操作必須十分細心。另外應用微導管時，需應用微彈簧圈，費用較昂貴，部分患者不能接受。本文采用細短明膠海綿條進行栓塞，必要時加用彈簧圈進行栓塞。因為經皮腎鏡取石術所致腎出血多由腎動靜脈瘺或腎假性動脈瘤所引起[7-8]，所損傷動脈多為腎段動脈或葉間動脈，而非腎內彌漫性出血，采用細短明膠海綿條均可有效阻斷出血腎動脈，延長時間造影后，可見該腎動脈血栓形成，出血征象消失。而且采用細短明膠海綿條進行栓塞，釋放簡單，且定位準確，可達安全可靠的栓塞效果，但應注意的是推注明膠海綿條時應緩慢推注，避免多根明膠海綿條短時間內快速高壓力注入，因為部分出血患者血管可與腎盞相通，推注時壓力過大后，海綿條可進入腎盞內，影響治療效果，間歇緩慢注入明膠海綿條，待血管內血栓形成后，即可達到預期效果。

經皮腎鏡取石術后腎出血患者多有不同程度腎功能障礙，應當盡可能地保留腎臟功能。要做到這一點，需盡可能超選擇性插管，并采用合適的栓塞材料。

總之，超選擇性腎動脈栓塞術能夠精確定位，并在最大限度保留腎臟組織的前提下徹底止血。因此，超選擇性腎動脈栓塞術治療經皮腎鏡取石術腎出血安全有效，值得臨床推廣應用。

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