外傷性心臟破裂患者30例急救體會

袁逸林

湖南省婁底市中心醫院，湖南婁底 417000

外傷性心臟破裂是臨床最為嚴重的胸外科危急重癥之一，其發生率占胸部創傷的7%～12%，患者多病情危急，易出現大量出血或急性心包填塞，導致患者死亡[1]。外傷性心臟破裂患者多數在被送入醫院之前已經死亡，因此具有較高的病死率。據臨床資料統計，約有20%～30%的心臟破裂患者能被及時送入醫院得以搶救[2-3]。快速、準確的臨床診斷是心臟破裂患者成功救治的前提，而緊急的開胸心臟修補術是救治患者的關鍵[4]。本研究選取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外傷性心臟破裂患者，對其臨床資料進行回顧性分析和總結，現將總結結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外傷性心臟破裂患者，其中，男性23例，女性7例，年齡16～68歲，平均（37.55±4.43）歲。 23 例為開放性損傷，包括銳器刺傷20例，金屬碎片穿入3例，7例為閉合性損傷，高空墜落所致4例，車禍致傷3例。所有患者受傷至就診時間為20～90 min，經查體患者出現進行性大量血胸或失血性休克，和（或）伴有特征性的Beck三聯征，即：頸靜脈怒張，脈壓差明顯減小，患者靜脈壓增高。心臟破裂部位：右心室破裂16例，右心房破裂7例，左心室破裂6例，左心房破裂1例，心臟裂口長度均在0.3～2.3 cm。合并損傷：肺裂傷合并血氣胸10例，血胸6例，胸骨或肋骨骨折5例，腹內空腔臟器損傷3例，膈肌破裂1例，脾臟破裂3例，肝臟破裂2例。所有患者均經胸部X線片、B超及CT檢查確診為外傷性心臟破裂，主要臨床表現為胸痛、呼吸困難和血壓下降等[5]，體征有頸靜脈怒張、心界擴大、心音低或遙遠等，輔助檢查提示心影增大、心包積液等。

1.2 治療方法

患者入院后需立即建立中心靜脈通道，保持患者呼吸通暢，采取積極的抗休克治療等措施，同時緊急配血，所有患者手術前均行氣管插管進行全身麻醉，且均采取平臥位，迅速開胸。其中22例患者于左胸或右胸前外側4～5肋間作切口，3例患者于胸骨正中做切口，另外3例采用胸腹聯合切口。術中發現16例患者心包膨脹顯紫色，患者心臟跳動微弱，打開心包后發現心包積血及血凝塊；13例患者心臟傷口較大，且裂口處有大量血液流出，胸腔內積血在1 200～3 000 mL，2例患者開胸前心臟停跳。術中大量輸血，對出血量較多無明顯污染患者實施自體血回收，急性心包壓塞患者先打開心包進行減壓，及時進行清理心包腔內積血及血凝塊。心臟破口采用帶墊片無損傷線，進行間斷U型縫合，并對合并肺損傷、膈肌及肝臟損傷患者均進行同期修補[6]。術后予以0.2%～0.5%絡合碘沖洗心包腔及胸腔，心包開窗，留置胸腔閉式引流管。

1.3 術后處理

患者手術后轉入ICU病房，嚴密監測患者生命體征變化，避免血壓過高致使破裂口再出血，同時應用抗生素進行常規抗感染治療。

2 結果

患者手術時間均在 40～120min，平均為（59.23±11.43）min，術中出血量 700～2 800 mL，平均（1534.84±100.23）mL，其中2例患者開胸前心臟停跳，2例患者于手術中或手術后出現大量出血，導致嚴重失血性休克而死亡，2例術中心臟停跳，經心臟按壓復跳1例無效死亡，1例存活，其余24例經開胸修補心臟創傷，均得以救治，臨床治愈率為83.33%。其中1例患者出現肺部感染，1例患者出現腎功能衰竭，2例患者因休克時間較長，腦缺氧時間較長致一定程度智力障礙，經臨床治療均康復或改善。

3 討論

心臟破裂是臨床治療中最為嚴重的致命傷之一，具有較高的致死率，多數患者易出現失血性休克或心包填塞，嚴重者心臟驟停，導致死亡。外傷性心臟破裂在臨床上根據不同分型，應區別對待，對于急性失血型，心包裂口較大，心臟出血流入胸腔導致胸腔內積血，失血量大，患者病情危急，死亡率高，術前快速輸液、抗休克是搶救生命的重要因素，緊急剖胸修補裂口是關鍵；對于急性心臟壓塞型患者，心包裂口不大，易造成血液潴留填塞心包，導致患者心臟驟停[7-9]。單純補液、抗休克對患者反而不利，甚至加速死亡，如發現典型Beck三聯征患者，應緊急手術解除心臟壓塞是搶救生命的關鍵，必要時急診室緊急剖胸手術；對于亞急性心臟壓塞型，心臟裂口較小，可能被血凝快堵住，心包內積血小于150 mL，癥狀、體征改變可能不是很明顯，給診斷帶來一定困難，尤其對多發傷患者，因此對胸外傷特別是心前區刺傷患者均應考慮到心臟損傷可能，應行胸部CT或B超動態觀察，了解有無心包積液等情況；總之，臨床治療前需做出準確的診斷，以便采取有效的治療措施。

對外傷性心臟破裂患者進行搶救的關鍵是早期、準確的臨床診斷，并及時進行開胸修補心臟破口，制止心臟出血的同時迅速恢復患者心臟的泵血功能[9-10]。臨床醫生必須熟悉心臟損傷的危險區域（上至鎖骨，下至肋弓處，經乳頭線為兩側外界），對心臟危險區域以外的上腹及腰背部也需認真檢查，確診心臟破裂患者需及時開胸探查，控制患者出血，解除心臟壓塞癥狀。本研究總結30例外傷性心臟破裂患者的臨床救治經驗，得出快速、準確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，緊急開胸修補心臟傷口是唯一有效的救治方法，且手術過程需要準確、快速地完成，以提高患者救治率。

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[5]夏禮搖，丁定全，艾正華.開胸手術搶救37例外傷性心臟破裂患者的臨床研究[J].中外醫學研究，2011，9（9）：75.

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