經肛門改良Soave術治療先天性巨結腸10例臨床研究

陳朝陽

廣東省茂名市婦幼保健院，廣東茂名 525000

先天性巨結腸（hirschsprung′s disease，HD）是小兒外科一種較為常見的先天性消化道畸形，其胃腸道先天性畸形中發生率僅次于肛門直腸畸形，位居第2位[1]。近年來手術方法不斷地改進，有學者認為目前國內外外科醫師對于治療HD的主流觀點是腹腔鏡輔助或單純一期經肛手術治療[2]。現將2010年10月～2012年9月期間本院應用經肛門改良Soave巨結腸根治術治療新生兒及幼嬰先天性巨結腸10例患兒的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例選擇為2010年10月～2012年9月本院收治的新生兒及幼嬰先天性巨結腸患兒10例，全部患兒均有不同程度的出生后排胎便延遲，便秘、腹脹等典型臨床表現，需借助灌腸或開塞露方能排出大便，均于術前經鋇灌腸造影確診，術后病理檢查證實。全部10例患兒中，男7例，女 3例；年齡 3個月～4歲（其中，<1歲 6例，1～4歲4例），平均（1.6±0.3）歲；常見型與短段型 8例，長段型2例。

1.2 手術方法

全部患兒術前均予以完善血常規、肝功能等常規檢查，維持水、電解質酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥，回流式洗腸5～7 d，甲硝唑保留灌腸等腸道準備3 d。手術方法如下：均給予氣管插管全麻+骶管麻醉，環肛門縫合8根牽引線，牽開肛門，暴露齒狀線，直腸前壁在直腸齒線上1.0～1.5 cm切開直腸黏膜，直腸后壁在直腸齒線上1 cm切開直腸黏膜，形成前高后低的切口，分離直腸黏膜4～6 cm后切開肌鞘，邊下拖結腸邊結扎系膜血管至正常結腸處橫斷腸管，直腸后壁肌鞘縱形切開至直腸齒線上0.5 cm，下拖結腸與直腸遠端切緣一層吻合，縫合前注意檢查勿使拖出結腸扭轉。術后2周開始擴肛，持續3～6個月。

2 結果

本組10例患兒中，其中行單純經肛門手術者8例，需腹腔鏡輔助下行手術者1例（長段型巨結腸），1例（長段型巨結腸）因結腸拖出困難而中轉開腹；切除腸管23～38 cm，其中單純經肛門切除腸管最長32 cm。全部10例患兒均一期完成手術；4例術后有肛周發紅，部分有糜爛，經加強護理后治愈；均無吻合口漏，無腹腔及夾層感染，無切口感染病例；均一期痊愈出院，無一例死亡。10例患兒均給予門診隨訪，隨訪時間為2個月～2.5年，隨訪期間發現：1例患兒在術后近期有吻合口狹窄，經堅持擴肛后痊愈；1例有小腸結腸炎，經抗炎等治療痊愈；大部分患兒在術后3～6個月內大便轉為成形軟便。

3 討論

先天性巨結腸是小兒外科一種較為常見的先天性消化道畸形，是由于患兒在胚胎神經發育時，腸神經元發育受挫，導致神經節細胞缺失，最終使患兒的腸道收縮發生異常而形成巨結腸[3]，但這只是主要病因之一，其具體的調控基因尚未確定，因此先天性巨結腸基因水平的發病機制尚未明確[4-5]。對于先天性巨結腸的治療目前主要以手術為主，傳統的經腹會陰先天性巨結腸手術由于手術切口較大，患者術后恢復慢，且創傷和腹腔內嚴重感染經常出現，患兒往往無法耐受等原因而逐漸不為人們接受。隨著醫學的進步和外科技術的改進，先天性巨結腸手術治療方式也在不斷增加，如 Swenson、Duhamel、Soave、Rehbein 等經典和改良術式，這些不同的術式其臨床療效也不一。

在本研究中，本院應用經肛門改良Soave巨結腸根治術對小兒先天性巨結腸患兒進行治療，本研究結果顯示，全部10例患兒中行手術者8例，需腹腔鏡輔助下行手術者1例，1例因結腸拖出困難而中轉開腹，此2例無法行單純經肛門手術者皆為長段型巨結腸，無法行單純經肛門手術的原因則是由于單純經肛門改良Soave巨結腸根治術主要適應于短段型和常見型先天性巨結腸[6]。最終本組10例患兒均一期完成手術（其中8例單純經肛門完成手術），均無吻合口漏，無腹腔及夾層感染，無切口感染病例；均一期痊愈出院，無一例死亡。可見經肛門改良Soave巨結腸根治術具有較好療效。

一期經肛門改良Soave巨結腸根治術具有無需開腹、創傷小、術中出血量少、術后恢復快、美容效果好等優點，且并發癥少，能夠將開腹手術并發癥（如腸梗阻、腸粘連、切口感染等）的發生概率降至最低。但是有研究提示，一期經肛門改良Soave巨結腸根治術由于在術中僅剝離直腸黏膜而沒有切除直腸肌鞘，殘留的直腸肌鞘由于沒有神經節細胞影響直腸排空，部分患兒術后仍有便秘發生的可能[2]，本研究結果顯示全部患兒均未出現便秘。根據本組病例資料的經驗，應用一期經肛門改良Soave巨結腸根治術時筆者認為應當注意以下幾點，（1）術前準備充分：術前準備充分，給予5～7 d的回流式洗腸，保證腸道清潔；（2）切開直腸黏膜時采取前高后低的方法，減少吻合口狹窄的機會；（3）切開直腸后壁肌鞘時不宜太低，可減少術后污糞的發生率；（4）直腸黏膜需剝離完全，勿殘留，直腸肌鞘需止血徹底，減少鞘內感染的可能；（5）單純經肛門巨結腸根治術時在結直腸吻合前給予宮頸擴張條檢查腸管是否有扭轉。

總之，一期經肛門改良Soave巨結腸根治術是治療先天性巨結腸的有效方法，具有創傷小、術后恢復快、美觀、并發癥少的優點，且對初學者易于掌握，值得在基層醫院臨床推廣應用。

[1]馮立群.改良Soave術治療先天性巨結腸癥25例分析[J].慢性病學雜志，2010，11（12）：1491-1497.

[2]耿協強，凡慶東，陳輝，等.一期經肛改良Soave手術治療小兒先天性巨結腸癥 15 例[J].西南國防醫藥，2010，20（8）：860-862.

[3]黃文.經肛門改良Soave術治療先天性巨結腸的臨床分析[J].臨床醫學實踐，2010，19（7B）：851-852.

[4]王果.小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：145-147.

[5]Bixby S，Kruger GM，Mosher JT，et al.Cell intrinsic differences between stem cells from diferent regions of the peripheral nervous systemregulate the generation of neural diversity[J].Neuron，2008，35：643-656.

[6]劉鴻堅，楊傳民，祁泳波，等.經肛門改良Soave術治療先天性巨結腸 80 例療效分析[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（1）：73-74.