中國與澳大利亞醫(yī)學(xué)教育體系差別

姜 磊 徐滬濟(jì)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200003

澳大利亞作為較早開展全科醫(yī)學(xué)教育的國家之一，其醫(yī)學(xué)教育體系經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了一套完善而成熟的醫(yī)療人才培養(yǎng)體系。 當(dāng)前中國的衛(wèi)生體制正進(jìn)行著重大的變革，處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期的中國對(duì)于不同醫(yī)療人才的需求，使得醫(yī)學(xué)教育也必須進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)與提高從而更好地發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才以滿足社會(huì)的需要。 實(shí)踐全科醫(yī)學(xué)，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育是我國衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路[1]。 因此，該文通過對(duì)澳大利亞的教育體系的研究與探討，對(duì)澳大利亞與中國醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行比較和思考分析，從而為未來我國探索構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)學(xué)教育體系提供參考價(jià)值與借鑒作用。

1 教學(xué)模式與現(xiàn)狀差別

澳大利亞作為七大工業(yè)國之一，醫(yī)學(xué)發(fā)展成果在世界上是令人矚目的。 整個(gè)澳洲擁有眾多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院，曾經(jīng)先后有多位澳洲科學(xué)家獲得過諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)殊榮。 而這樣的成就全要應(yīng)歸功于澳洲的醫(yī)學(xué)教育體制。 澳大利亞現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)護(hù)理與健康科學(xué)學(xué)院21 所，均為綜合大學(xué)的二級(jí)學(xué)院，每年培養(yǎng)大約1 500 名醫(yī)學(xué)生。 澳大利亞現(xiàn)有全科醫(yī)生29 000 人，根據(jù)澳洲統(tǒng)計(jì)局(ABS)數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2011年年末，澳洲的人口大約有近2 250 萬人口， 也就是說澳大利亞每10 萬人口中有128 名醫(yī)生。

而我國雖然每年有大約30 萬人的醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)，以13億人口計(jì)算，我國每10 萬人口中僅僅有23 名醫(yī)生，可以說無論從單位數(shù)量、學(xué)歷以及教學(xué)質(zhì)量依然與澳大利亞等發(fā)達(dá)國家有較大差距。

1.1 生源及學(xué)制比較

澳大利亞是醫(yī)學(xué)教育開展比較早的國家，至今已有近幾十年歷史，積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)在全科醫(yī)學(xué)教育方面。 澳洲目前的醫(yī)科學(xué)院及護(hù)理學(xué)院均開設(shè)了相應(yīng)的全科醫(yī)學(xué)課程。 學(xué)校的教育經(jīng)費(fèi)主要由國家以及地方政府撥款。 在澳大利亞，想要得到醫(yī)學(xué)委員會(huì)（AMC）認(rèn)證的醫(yī)學(xué)學(xué)位，需在兩類醫(yī)學(xué)課程選擇一種，即：在任何專業(yè)的課程的本科學(xué)習(xí)完成之后，再完成4年醫(yī)學(xué)課程；或完成6年制醫(yī)學(xué)本科課程。 與此同時(shí)有12 個(gè)月的醫(yī)師實(shí)習(xí)期在正式接受無條件注冊(cè)之前。 一經(jīng)認(rèn)證，將可在任何洲和地區(qū)注冊(cè)行醫(yī)。 特別值得一提的是，對(duì)于在澳大利亞高中畢業(yè)后假如想直接升讀6年制醫(yī)學(xué)本科，對(duì)成績的要求幾乎是需要滿分，因此也能夠說在大學(xué)醫(yī)科中基本上集中了最優(yōu)秀的人才。而對(duì)于招收本科畢業(yè)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的做法，可以保證生源在知識(shí)、學(xué)習(xí)能力和心理素質(zhì)等方面更加成熟。

我國目前實(shí)行的是醫(yī)學(xué)教育是比較多樣的，現(xiàn)行的有5年、6年、7年和8年的培養(yǎng)制度，但是由于我國的醫(yī)學(xué)教育相對(duì)于澳大利亞的生源情況而言，其錄取分?jǐn)?shù)線較低，并且有許多的醫(yī)學(xué)院招收的并非是本科學(xué)生，而是一些中專等低學(xué)歷學(xué)生。 更為重要的是我國的醫(yī)學(xué)院校之間沒有統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，師資水平、教學(xué)資源投入具有較大差異，而且重要的是學(xué)生的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致生源有巨大的差別，綜合以上因素導(dǎo)致了畢業(yè)生質(zhì)量的嚴(yán)重參差不齊。

1.2 教學(xué)模式比較

澳大利亞的醫(yī)學(xué)院課程計(jì)劃的教育設(shè)計(jì)包括： ①以學(xué)生為中心，合作和自我定向；②強(qiáng)調(diào)反饋以問題為中心的；③大量使用信息技術(shù)；④更早的實(shí)踐課程與臨床接觸[2]。 在教學(xué)形式上，多是采取啟發(fā)式教學(xué)、情景式教學(xué)和課堂討論的形式。 教師按照病例組織教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性和主導(dǎo)作用得到充分發(fā)揮，在課堂內(nèi)教師更多的是扮演配角，積極引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生們對(duì)于問題的獨(dú)立探索、探究能力，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和拓展能力。 此外，課程的教學(xué)計(jì)劃中還包括每周3 次的自我學(xué)習(xí)小組單元，每個(gè)小組8～9 人并配備1 名協(xié)調(diào)教師。 學(xué)習(xí)小組每周可以根據(jù)大家所熱衷的問題進(jìn)行探討、診斷以及臨床實(shí)踐，以此在提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)更大程度地培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神。

而在我國的醫(yī)學(xué)教育體系的發(fā)展中，近年來學(xué)校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間逐步意識(shí)到了良好的合作關(guān)系的必要性，并在一些大中城市中逐步完善了醫(yī)生培訓(xùn)體系，使得前期基礎(chǔ)教育和后期的臨床教育逐步嚴(yán)密結(jié)合起來。 但是應(yīng)該看到，與國外先進(jìn)的教學(xué)體系相比，我國的臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式和理念仍然較落后，教師在課堂內(nèi)依然處于絕對(duì)主導(dǎo)地位，給于學(xué)生的實(shí)踐以及自身的動(dòng)手操作時(shí)間較少，造成醫(yī)學(xué)生對(duì)自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏必要的臨床體驗(yàn)， 缺乏結(jié)合臨床、融會(huì)貫通、綜合應(yīng)用的能力。

1.3 臨床實(shí)踐與考核比較

澳大利亞的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)完最初的理論知識(shí)之后，學(xué)生便進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。 在臨床實(shí)習(xí)階段，每年實(shí)習(xí)醫(yī)生有幾個(gè)月的時(shí)間自己支配，甚至可依據(jù)自身的特點(diǎn)、愛好選擇醫(yī)院和科室，例如公立醫(yī)院、私立醫(yī)院或者社區(qū)的診所。 作為實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)院參加臨床各學(xué)科的畢業(yè)前實(shí)踐， 學(xué)生只有通過澳洲國家統(tǒng)一考試后才可獲準(zhǔn)醫(yī)生證書，進(jìn)而真正成為一名全科醫(yī)生。

而在我國學(xué)生的臨床實(shí)踐往往是被學(xué)校硬性安排到某一崗位進(jìn)行學(xué)習(xí)與實(shí)踐，缺乏自主選擇以及靈活機(jī)動(dòng)性，大大降低了學(xué)生學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐的興趣與動(dòng)手能力。 我國對(duì)于學(xué)生的考核標(biāo)準(zhǔn)更多的是集中于理論層面，往往以論文的形式來考查學(xué)生的最終學(xué)習(xí)情況，忽略了臨床實(shí)踐的考核。

2 未來深造教育差別

澳大利亞在醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的教育分為早期臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)兩個(gè)階段， 在歷史上?？漆t(yī)師的培訓(xùn)和實(shí)踐沿襲英國畢業(yè)后系統(tǒng)臨床培訓(xùn)模式，依專業(yè)不同連續(xù)3～7年不等，都有系統(tǒng)的評(píng)價(jià)在?？漆t(yī)師培訓(xùn)的整個(gè)過程， 包含在經(jīng)驗(yàn)上取得的進(jìn)步和承擔(dān)責(zé)任的水平。 澳大利亞目前沒有對(duì)專科醫(yī)生繼續(xù)教育計(jì)劃(Specialists Continuing Medical Education，CME)做出統(tǒng)一的要求，但各專業(yè)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)之十分重視，鼓勵(lì)所屬成員積極參加CME。從醫(yī)學(xué)院校里開始全科醫(yī)師培訓(xùn)，安排6～8 周的社區(qū)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和農(nóng)村衛(wèi)生課程在校學(xué)習(xí)期間，同全科醫(yī)師一起工作，畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓(xùn)必修內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)需求領(lǐng)域、急救技能（包含幼兒急救）、土著人健康課程等。 雖然沒有行醫(yī)執(zhí)照的更新制度在澳大利亞， 但由醫(yī)療評(píng)議會(huì)發(fā)放的業(yè)務(wù)登記證卻需每年更換一次，在更換業(yè)務(wù)登記證的過程中，該會(huì)將進(jìn)行檢查醫(yī)生是否有刑事犯罪行為、是否有患者投訴以及醫(yī)生的健康狀態(tài)等。 如若登記證沒有得到更換，醫(yī)生將被禁止參與醫(yī)療過失保險(xiǎn)，進(jìn)而很難再開業(yè)，因此這相當(dāng)于實(shí)行了事實(shí)上的更新制。 此外，在澳大利亞，為了提高全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，已獲得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師必須接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，而且必須在每年里參加一定數(shù)量的較高層次的學(xué)術(shù)會(huì)議與討論，以提高自身的學(xué)術(shù)水平。 醫(yī)院為了幫助醫(yī)生進(jìn)一步提高就醫(yī)水平，每年為每一位醫(yī)生提供了為期4周的脫產(chǎn)培訓(xùn)，并且在澳大利亞有專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及企業(yè)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。 醫(yī)生每3年需要參加國家組織的醫(yī)學(xué)教育考核認(rèn)證，只有考試通過者才能繼續(xù)從醫(yī)。

在我國，目前逐步進(jìn)行了畢業(yè)后教育即基本職業(yè)技能培訓(xùn)制度和醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入制度的改革，即所謂的“住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”[3]。 這項(xiàng)制度逐步在國內(nèi)大規(guī)模的推廣， 伴隨衛(wèi)生部頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。 培訓(xùn)分2 個(gè)階段：第1 階段3年，在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，參與全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。 第2 階段2年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握該專業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)，應(yīng)安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作在最后一年里。 該項(xiàng)制度現(xiàn)已經(jīng)取得了明顯的成效，解決了大部分醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)無法得到較好的繼續(xù)深造的機(jī)會(huì)的問題，此外也為我國目前一大批基層的中小醫(yī)院并不具備培訓(xùn)住院醫(yī)師的條件和能力提出了解決方案。 使得我國的醫(yī)生技能的滯后與無法更新的問題得到解決[4]。 而以往，一旦那些剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生在水平較低的基層醫(yī)院工作，將會(huì)使得他們因?yàn)槿狈^好的后期深造與培訓(xùn)機(jī)會(huì)而導(dǎo)致他們的臨床工作水平很難有顯著提高。

3 完善我國醫(yī)學(xué)教育體系的建議

隨著人們對(duì)于醫(yī)療健康的逐漸重視，我國在近年來對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的投入也在逐漸增長，根據(jù)我國“十二五規(guī)劃”，未來我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入總費(fèi)用將要到GDP 的5%～6%左右。盡管我國在醫(yī)學(xué)教育的投入逐年增加，但是從目前我國與澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育體系相比依然有重大差距， 為適應(yīng)社會(huì)對(duì)衛(wèi)生保健人才的需要，人才培養(yǎng)的課程設(shè)計(jì)應(yīng)為培養(yǎng)從業(yè)能力服務(wù)，構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

3.1 完善高等教育教學(xué)體制

首先我國的教師以及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)必須意識(shí)到醫(yī)學(xué)教育的重要性，從根本上轉(zhuǎn)變過去的落后觀念，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，醫(yī)學(xué)中各一級(jí)學(xué)科如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)之間的相互聯(lián)系、連續(xù)性和整體性應(yīng)得到保持。 同時(shí)改進(jìn)上課教學(xué)模式，真正讓課堂回歸于學(xué)生，讓學(xué)生成為課堂的主人，學(xué)習(xí)西方先進(jìn)的教學(xué)模式，積極引導(dǎo)與培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主與探究的創(chuàng)新性能力。 加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，使學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，通過更多的臨床實(shí)踐提高其學(xué)習(xí)效率以及實(shí)際臨床工作能力。

3.2 建立完備的職業(yè)技能培訓(xùn)制度及專科醫(yī)生培訓(xùn)制度

我國目前對(duì)于畢業(yè)醫(yī)生的后續(xù)培訓(xùn)制度不夠重視。 因此，為了使我國的醫(yī)生能夠更好的順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，滿足社會(huì)的需求，畢業(yè)后醫(yī)師職業(yè)基本技能培訓(xùn)制度與體系在我國必須盡快得到建立，作為完整的醫(yī)學(xué)教育體系的重要延伸。 同時(shí)在我國的醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入條件上，除必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外，必須同時(shí)具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書。 并且在此基礎(chǔ)上還應(yīng)進(jìn)一步建立類似的?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度。

4 結(jié)語

綜上所述，我國的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展十分迅速，已對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體制提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)，通過對(duì)澳大利亞醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的認(rèn)知、學(xué)習(xí)與借鑒，從而在未來不斷的完善我國的醫(yī)學(xué)教育體系，更好的滿足社會(huì)的發(fā)展與需求。

[1] 張弛.全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸之一[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(3)：163-164.

[2] Paterson JP.Australian Health Care Agreements 2003-2008 [J].Medical Journal of Australia，2002，177(6)：313-315.

[3] 季曉輝，錢旅揚(yáng)，馬艷.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的困境與發(fā)展走向[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004(6)：11-13.

[4] 馬亞娜.黑龍江省在職人員全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系的探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2000，16(10)：421.