全髖關節置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折療效分析

楊硯偉 何建榮

大理州人民醫院骨三科，云南大理 671000

轉子間的骨折在老年群體中十分常見， 主要是由于老年人活動不便、骨質疏松等原因導致，對老年人的正常生活造成很大的不便，影響晚年幸福[1]。 當前臨床上治療老年股骨轉子間骨折的方法有很多[2]，大多采用的是復位固定，但是由于老年患者年齡的原因，身體機能逐漸退化，術后恢復較慢，很容易引起各種各樣的并發癥，再度威脅老年人的健康，但是，髖關節置換的治療方法具有較好的臨床效果， 是當前治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的良好方法。 為了研究分析全髖關節置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折的治療效果， 現回顧性分析2009年1月—2012年1月期間98 例高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者來該院進行全髖關節置換手術的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究中所涉及的患者是在某院住院治療的98 例老年患者，其中男38 例，女60 例，；年齡范圍在74～93 歲之間，平均年齡82.5 歲。高處墜落致傷者4 例，車禍致傷者18 例，打斗致傷者24 例，其余52 例均為生活傷。 按照Evans 為患者所患傷型分類， Ⅲ型患者56 例， Ⅳ型42 例， 其中合并患有骨質疏松者76例，合并患有關節炎患者16 例，陳舊性轉子間顧著患者22 例；患者中合并內科病癥的有44 例高血壓患者，Ⅱ型糖尿病患者30例，心臟病患者50 例，腦梗塞患者14 例，肺部感染者16 例，水電解質紊亂者14 例。

1.2 術前準備

患者住院后，對所有患者進行脛骨結節骨牽引或皮牽引，完成心電圖、X 線胸片、心臟超聲、血氣分析和血生化等相關的術前檢查，結合患者傷前的活動能力，做好手術之前的綜合評估，在審視的過程中要做到特別注意防范意外的措施， 控制心肺異常現象的發生，爭取使患者的心率達到60～90 次/min，呼吸頻率達到20～25 次/min，血氧細胞的飽和度＞90%，血糖每升5.6～8.0 mol，血紅蛋白含量≥80 g；對患者進行適當的支持治療，指導患者進行足踝功能的鍛煉，解除患者對手術的恐懼；拍好雙髖關節的正位片，測量好假體的規格，股骨頭的假體一律采用140～170 mm長的假體設計，用骨水泥進行固定。

1.3 療效評價

對髖關節的功能評價采用Harris 評分標準， 患者入院使的受傷時間為1～23 d，術前的準備時間在3～17 d 的范圍內，平均時間4.5 d。

1.4 手術方法

對患者進行麻醉，并且在麻醉效果滿意后，患者取側臥位，髖關節的外側切口暴漏出轉子間的骨折部位， 在小轉子上方部位的1～1.5 cm 處，將股骨頭、頸截除，檢查好髖臼的軟骨組織，將骨圓內的韌帶切除，探明股骨的髓腔情況，依次擴髓，在擴髓的過程中要注意用力濕度，避免出現破壞骨髓，出現骨髓劈裂的狀況。 在這個時候，如同原來合并小轉子移位的方式相同，要保證髓腔銼進入的程度，髓腔銼進入不能過深，并且做到反復沖洗髓腔，在髓腔內置設髓腔塞，用紗布填塞。 上述環節結束后，用骨水泥槍，采用第三代骨水泥技術，向髓腔內注入骨水泥，將股骨丙插入，保持角度的范圍在10～15°之間的前傾角，與此同時，預復移位大、小轉子，保留好骨間的距離，小轉子經過假體，用鋼絲進行環扎，帶骨水泥顯示出干涸的跡象后，將穿好的鋼絲收緊，固定。其中固定大轉子所用的鋼絲要采用克氏針張力帶鋼絲。在骨折段損的一端植入曲子股骨頭的松質骨，填充骨骼的缺損，在骨水泥全部干涸以后，將雙動人工股骨頭置入其中，服喂髖關節，修復關節囊縫合的外旋諸肌，在切口處內置負壓引流至24 h。

1.5 術后處理

對術后的患者進行常規的關節置換護理， 要用抗生素預防傷口感染，調節好水電解質的平衡，用七葉皂苷納和低分子右旋糖酐等防止血栓的形成。 在術后的處理中，要特別注意對患者的支持治療，為患者補充充足的熱量和血漿蛋白。 在患者術后的第2 天開始，就幫助患者進行踝關節、膝關節的屈伸聯系，以及臀肌和股四頭肌的收縮聯系。 術后第3 天，在床上練習CPM 功能，將下肢向外伸展15°角，將鍛煉的起始角度設定為30°角，并且在以后的鍛煉中逐日增大角度10～15°角，以避免歲關節出現超過90°角的屈曲現象，鍛煉的頻率為2 次/d，上午、下午各1 次，堅持40 min/次。 在患者術后的5～7 d 始，由護理人員或家屬陪伴，復雙拐下床進行下肢的負重行走，2 星期以后， 復單拐行走，8～12 星期后，不使用拐棍，獨立負重行走。

2 結果

該組患者進行手術的時間范圍在69～123 min 之間， 平均時間89 min；在手術中，患者的出血量在300～900 mL 之間，平均出血量478 mL。 手術的過程中，沒有死亡、休克、骨水泥反應、脂肪栓塞反映、 肺栓塞、 關節脫位和下肢深靜脈栓塞等并發癥的發生。

對患者進行3～20 個月的術后隨訪，所有手術患者的術后X線片中顯示的轉子間骨折都得到良好的復位固定， 假體位置良好。 在術后的7 d 內，由于患者活動不慎，造成關節錯位者8 例，對其進行首發牽引的復位治療。 在接受治療的98 例患者中，有96 例獲得3 個月以上的隨訪，時間為3～20 個月，平均時間10 個月。 采用Harris 評分,療效為優（90-100 分）者20 例，良（80～89分）62 例，可（70～79 分）14 例，差（＜70 分）0 例，優良率為85.4%。在長期的隨訪中，1 例患者在術后的8 個月出現假體松動，1 例患者在18 個月后出現髖臼磨損中心性脫位，對這些患者都進行關節的返修治療，獲得痊愈。

患者中存在的圍手術期合并癥為表現為，貧血30 例，墜積性肺炎24 例，腹瀉14 例，低蛋白血癥22 例。 對這些患者進行積極的支持對癥治療，1 周后全部治愈出院。 1 例84 歲患者在手術后出現低蛋白血癥、腹瀉個水電解質紊亂的病癥，因內科治療無效，1 個月后死亡。

3 討論

減少髖關節內翻和降低病死率是治療老年股骨轉子間骨折的關鍵，目前，人工置換髖關節的治療方法在臨床上的應用較為廣泛，治療效果明顯優于傳統的內固定治療[3]。 在該組研究中可以看出， 人工全髖關節的置換能夠使患者在較短的時間內使患肢恢復傷前水平，縮短患者術后臥床時間，能夠使患者進行早期的下地負重運動，避免由于長期臥床而引發的諸如尿路感染、深靜脈血栓和肺部感染等多種并發癥。

人工全髖關節置換的手術主要適用于老年合并嚴重性的骨質疏松者出現的股骨轉子間骨折， 特別是不穩定性的股骨轉子間骨折[4]。 老年人的骨質疏松癥對固定骨位有很大的影響，十分容易削弱內固定釘的把持力，致使內固定釘的松動，導致內固定手術環節的失敗。 所以原始的治療方法中，內固定的失敗率仍然很高，據調查了解，老年不穩定性股骨轉子間骨折患者在治療中選擇加壓釘板系統進行內固定的手術失敗率達到4%～20%，而選擇人工全髖關節置換的方法進行手術治療患者的失敗率為4%。人工全髖關節置換的手術方法采用骨水泥進行加固，能夠使患肢的局部質量得到改善，增強假體的穩定性[5]。 此外全髖關節的置換手術基本不會牽涉骨愈合， 所以手術后不需要長期的制動，有助于患者髖關節功能恢復。 對于股骨轉子間骨折的患者，全髖關節的置換手術具有較好的治療效果， 并且手術時間和并時間短，能夠使患者較早的下床活動，進行早期負重，對患肢的康復和患者的身體狀況均有較大的幫助， 減少各種臥床并發癥的發生，改善患者手術患肢的功能，是治療老年股骨轉子間骨折的一種良好方法，應該得到廣泛的推廣。

[1] 楊立斌，段永壯，楊素敏，等.長柄雙動人工股骨頭置換術治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折（附30 例報告）[J].山東醫藥，2010（14）：52-53.

[2] 范少地，于杰，陳戎波，等.高齡股骨轉子間骨折人工關節置換的特點及假體選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010（48）:143-146.

[3] 宋衛東，彭岳文，李德，等.老年股骨轉子間骨折治療：股骨近端髓內釘-螺旋刀片和人工關節置換的效果比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010（43）：31-35.

[4] 王帥，郭洪敏，聶志奎，等.人工股骨頭置換術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折[J].濟寧醫學院學報，2011（6）：416-418.

[5] 李文華，古振.人工關節置換治療股骨粗隆間骨折的療效[J].醫學臨床研究，2012（3）：525-527.