大腦后動脈第一段動脈瘤破裂因素分析和栓塞體會

趙慶偉 喻博

大腦后動脈第一段動脈瘤破裂因素分析和栓塞體會

趙慶偉 喻博

目的 對本院2010年以來治療的6例大腦后動脈第一段(P1 段)動脈瘤易破裂的因素和栓塞體會回顧性分析。 方法 6例患者均行血管內彈簧圈栓塞治療, 有兩例患者入院后發生二次破裂。結果 有4例患者栓塞后恢復較好, 1例患者栓塞后偏癱伴偏盲, 1例患者造影時2次破裂, 急診動脈瘤栓塞后, CT復查發現出血量較大, 后引起腦疝,經去骨瓣減壓治療無效死亡。結論 P1段動脈瘤多見于年輕人,動脈瘤均較大, 易發生2次破裂, 急診行血管內栓塞治療可減少2次破裂出血幾率。進而減少并發癥的發生降低死亡率。

動脈瘤；血管內栓塞；大腦后動脈第一段

大腦后動脈動脈瘤臨床較少見, P1段動脈瘤更為少見,大部分為巨大或夾層動脈瘤；由于大腦后動脈動脈瘤所在部位較特殊, 相鄰解剖較復雜且臨近腦干, 開顱手術夾閉動脈瘤較為困難。血管內栓塞治療目前已成為一種微創安全的手段, 作者回顧性分析6例大腦后動脈動脈瘤病情發展及治療體會, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇大腦后動脈P1段動脈瘤患者6例, 患者中,男1例,女5 例,年齡19～47 歲, 平均29.7 歲。首發癥狀為蛛網膜下腔出血4例, 動眼神經麻痹伴視物模糊2例,患者均行數字減影腦血管造影(DSA)檢查確診, 動脈瘤最大直徑在11～32 mm 之間, 3個巨大動脈瘤(動脈瘤的最大直徑均＞25 mm), 2個為大動脈瘤,1個為蛇形動脈瘤。

1.2 治療 局麻造影明確診斷后, 動脈瘤形態不規則或有小腹, 再出血可能性高的患者, 與家屬溝通后直接行全麻, 所有患者均采用一側股動脈穿刺置入導管鞘, 穿刺成功后, 接加壓輸液袋持續滴注(急性破裂出血患者不給肝素, 擇期患者給肝素)根據載瘤動脈的情況選擇合適的導引導管,微導管在透視下送至動脈瘤頸附近, 小心調整位置滿意后, 采用鎢絲游離彈簧圈進行栓塞治療, 必要時輔以球囊或支架, 囊內彈簧圈填塞時盡量填塞直到動脈瘤不再顯影,術中行載瘤動脈閉塞時術前術中仔細評估局部的側支循環與代償情況,應由動脈瘤囊內開始填塞并最終閉塞載瘤動脈, 盡量不影響載瘤動脈的重要穿支血管,術中及術后進行規范化的抗凝治療, 必要時予以適當溶栓治療。3例患者造影后直接行動脈瘤囊內彈簧圈填塞, 3例患者行載瘤動脈閉塞。

2 結果

2例夾層動脈瘤行彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈, 其中1例患者入院時左側偏癱, 術后未有明顯改變, 1例動脈瘤預放置支架輔助彈簧圈填塞,結果術前準備期間突然破裂, 緊急行瘤內填塞治療, 2例擇期患者行動脈瘤囊內填塞,1例急診患者造影時發現造影劑外溢, 瞳孔一過性散大, 緊急全麻閉塞載瘤動脈, 術后未醒, 復查頭CT提示蛛網膜下腔出血形成血腫, 次日腦疝形成, 行去骨板減壓術, 治療5 d后死亡。

出院5例患者均行電話臨床隨訪, 其中4例在3個月至1年中行造影隨訪。半年隨訪時偏癱患者肌力恢復至4級,其余4例患者也恢復良好, 造影發現一例輕度復發, 未進一步治療, 建議隨診。

3 討論

大腦后動脈從基底動脈發出后繞中腦行走至小腦幕游離緣后緣,在到達矩狀裂前延續為兩大終末支,矩狀裂動脈和頂枕動脈。Zeal 和Rhoton［1-3］將大腦后動脈分成4 段,大腦后動脈起點到后交通動脈之間的一段命名為P1 段,該段主要分支包括丘腦穿動脈和供應腦干的長、短旋動脈。P2段,即環池段, 大腦后動脈與后交通動脈匯合點延伸到中腦后方,在環池內向后走, 與視束和基底靜脈平行, 發出穿支、腦室支及皮層支。P3段, 即四疊體段, 四疊體延伸到距狀裂, 兩側P3段在四疊體后方有不同程度的相互接近。P4段, 即距狀裂段, 為大腦后動脈在距狀裂內的終支和其它皮層分支。因P1段沿天幕緣走行, 而且由于血壓變化血管波動, 摩擦可導致此處動脈瘤不穩定而二次破裂, 所以此處破裂動脈瘤作者的經驗是盡可能急診治療。

由于大腦后動脈動脈瘤病變位置較深,相鄰解剖關系復雜,且以巨大或夾層動脈瘤多見, 開顱夾閉動脈瘤頸較為困難, 而且開顱手術容易引起穿通動脈損傷、靜脈循環障礙出現頑固顱內高壓, 出現腦梗死和顱神經甚至腦干損傷等并發癥 , 所以大腦后動脈動脈瘤一直是神經外科醫生面臨的嚴重挑戰之一。 所以血管內治療便成為大腦后動脈動脈瘤更安全有效的方法［4-6］。對于中小型囊狀動脈瘤 , 特別是窄頸動脈瘤 , 動脈瘤囊內彈簧圈栓塞治療既可以完全栓塞動脈瘤防止動脈瘤再次破裂出血 , 又能夠保證載瘤動脈通暢。但對于巨大動脈瘤或者夾層動脈瘤, 可通過BOT實驗來判斷［7,8］,如果囊內填塞未能達到完全栓塞的效果,而局部側支血運代償較好, 可同時行載瘤動脈閉塞以預防栓塞不全的動脈瘤再出血的發生。

總之 , 對于已破裂大腦后動脈P1段的巨大或夾層動脈瘤 ,試圖保留載瘤動脈可能導致災難性的后果, 對囊內彈簧圈栓塞困難的動脈瘤患者, 在進行代償評估后可行閉塞載瘤動脈, 足量規范的抗凝及適當的溶栓治療可降低或預防缺血并發癥的發生［8，9］。

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