PICC置管在早產兒中的應用

顏萍霞 楊潔瑩 鄧 莎

江西省萍鄉市人民醫院,江西萍鄉337000

對于早產兒開放靜脈通路是救治過程中至關重要措施.經外周穿刺中心靜脈導管術(PICC)可以減少反復靜脈穿刺對早產兒的刺激,從而減少由于重復侵入性穿刺所導致的感染,以及使患兒舒適度降低劇烈哭鬧導致缺氧和顱壓波動致顱內出血等嚴重并發癥.PICC能及時準確完成治療計劃,保障搶救用藥順利實施,為早產兒長期靜脈營養提供可靠途徑.該院新生兒科于2009年1月在該地區率先將PICC技術應用于早產兒治療,取得了良好的效果,為了探討經外周穿刺中心靜脈導管術(PICC)在早產兒中的臨床應用價值,現回顧性分析2009年1月-2012年4月收治的48例行PICC置管的早產兒的臨床資料,將結果報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科所收治的估計住院時間相對較長的早產兒,共48例,其中男18例,女30例,該組病例均行PlCC,嚴格掌握其適應癥和禁忌癥[1].患兒胎齡27～35周,平均(32.4±2.5)周,27～32周42例,32+1～35周6例;出生體重950～2 250 g,平均(1 750±275)g.

1.2 材料

該組病例全部采用美國BD公司1.9Fr規格的新生兒PICC穿刺包,3M貼膜.

1.3 方法

1.3.1 物品準備新生兒輻射搶救臺、心電監護儀、PICC穿刺包(BD公司1.9Fr)、無菌手套2副、無菌生理鹽水1瓶、3 M貼膜2個、無菌手術衣2件、直剪1把、肝素鈉1支、10 mL、20 mL注射器各1個、皮尺、0.5%碘伏、75%乙醇、棉簽,肝素帽1個,手消毒液.1.3.2操作步驟操作前均向患兒家長告知置管的必要性,可能出現的并發癥及相關費用,征得家屬同意并簽署知情同意書.全面評估患兒的身體狀況,保證病情在平穩的狀態下,選擇最佳血管,提高穿刺成功率.PICC的置入由2名具有PICC資格的護師以上的護士操作.采用1.9Fr規格的PICC管,長度為50 cm,導管容積為0.23 mL.將患兒置于輻射搶救臺上,減少不必要的人員流動.保證嚴格的無菌操作環境,操作者須穿無菌衣,戴無菌手套.安撫患兒,以肘部靜脈穿刺為例,穿刺肢體要固定好,上臂外展90°角,測量穿刺點至右胸鎖關節長度,再向下至胸骨右緣2～3肋間的距離,即為導管預留置長度.由助手修剪導管,修剪長度均為測量所需長度加5 cm,防止不能一次性成功,為再次在不同部位穿刺做準備.用10 mL注射器抽吸肝素鈉鹽水預沖導管,并將導管浸泡在生理鹽水中待用.采用先3遍75%酒精脫脂,后3遍0.5%碘伏方法消毒皮膚,鋪洞巾,待消毒液完全干燥后行靜脈穿刺,以15～30°角的穿刺角度直刺血管,見回血后立即放低角度,再進針少許,確認導引套管尖端處于血管內,左手食指壓在套管尖端所處的血管前端,減少出血,大拇指固定導引套管,避免移動.由助手松開止血帶,抽出針芯,持無菌鑷子夾住PICC管,輕柔勻速送管,送管過程中助手邊抽回血,邊緩慢推注肝紊鈉鹽水(1 mL含肝素12.5 U),有助于送管,送管到達肩部時,將患兒頭部轉向穿刺側并緊貼肩部,以防止導管誤送入頸靜脈,達到預定長度后,撤出導引套管,并劈開移去,連接生理鹽水注射器抽吸回血,并注入生理鹽水5 mL,確定是否通暢,連接正壓接頭,取肝素液3 mL用20 mL注射器脈沖式正壓封管.導管周圍部位如有出血,用無菌紗布壓迫(壓迫時間均為5～10 min),消毒穿刺點及周圍皮膚,外用一次性透明貼膜固定,將導管體外部分放置成"s"形彎曲狀,注明穿刺日期,時間.術中監測患兒的生命體征及血氧飽和度.術后拍X線片確認導管尖端位置,當班護士嚴密觀察并記錄導管所有相關信息,包括導管名稱、導管型號、所穿刺靜脈名稱、穿刺是否順利、置管時間、置管深度、外露長度、雙側臂圍及穿刺點局部情況.

1.3.3 置管后護理術后24h更換透明貼膜,以后每周更換1～2次,如果貼膜被污染(或可疑污染)潮濕,脫落或危及導管時應及時更換.更換時用一只手穩住導管的圓盤部分,另一只手從下往上撕揭貼膜,防止導管脫出.如果導管有脫出,不可將已脫出部分再送入體內.觀察局部有無紅、腫、液體外滲等.肝素帽一般每3 d更換1次,精密輸液延長管每天更換1根,輸液盡量24h維持,輸液速度≥3 mL/h.每日測量患兒臂圍,檢查導管長度,做好記錄.輸注營養液時每隔8h用≥10 mL注射器抽吸肝素鈉鹽水1 d沖管一次,以清潔導管壁,防止脂肪乳沉積.暫不輸液時,采用邊推鹽水邊退針的方式正壓封管.

1.3.4 拔管護理導管留置時間應根據病情由醫生決定.拔除導管時應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出,撥管后消毒穿刺點壓迫止血,無菌敷料固定24～48h,檢查導管長度及完整性,并做管端細菌培養.

2 結果

經貴要靜脈穿刺19例,腋靜脈5例,肘正中靜脈12例,頭靜脈2例,大隱靜脈10例,置管成功47例,失敗1例,成功率97.9%.留置時間8～45 d,平均留置時間為25 d.發生靜脈炎3例,經硫酸鎂濕敷及抬高肢體等處理后3～5 d癥狀消失,發生堵管1例,經尿激酶進行通管,沒有因堵管拔管的病例.意外拔管2例.所有病例的腸外營養液輸入均采用輸液泵控制速度,24h持續輸液.因意外拔管2例,其余均為完成腸外營養治療計劃后拔管(計劃拔管率為95.8%).所有病例拔管后均取導管末段作細菌培養,其中陽性l例(為表皮葡萄球菌).

3 討論

早產兒住院時間往往較長,因其各臟器發育不成熟特別是消化系統發育不完善,早期經口喂養常不耐受,故為保證熱卡攝入,滿足生長需要,多需較長時間的腸外營養支持.傳統的外周靜脈穿刺方法留置時間短,需反復穿刺,常導致血管損害,最后難以找到可供穿刺的血管;另外外周靜脈輸液對腸外營養液的糖濃度及滲透壓也有嚴格的限制.使用PICC既避免了反復穿刺給患兒帶來的痛苦和過度刺激,又保證了每天的輸液量及熱卡供給,使患兒體重迅速增長,提高了早產兒的搶救成功率,縮短了住院時間.據有關報道,在中心靜脈置管術中可能發生動脈損傷、神經損傷、肺與胸膜損傷、心率失常甚至心臟損傷等嚴重并發癥[2],但該組病例未出現上述并發癥,且置管成功率97.9%,置管時間最長達45 d,計劃拔管率為95.8%,提示PICC置管操作簡單,成功率高,留置時間長,安全性好,能大大減少穿刺次數,并長期維持一個通暢的靜脈通路.早產兒自出生起即存在免疫功能不完善,故在PICC置管及給藥治療過程中,極易發生導管相關血行感染.該組病例拔管后導管末段細菌培養僅1例陽性,其導管相關性感染發生率僅為0.02%,可能與該科PICC置管時嚴格無菌操作和專人維護管道的管理制度有一定關系.綜上,該項技術在該科應用效果良好,因此認為只要對具備熟練靜脈穿刺技術的護士進行專業培訓取得PICC資格即可開展.PICC操作簡單、安全、能提供長期可靠的靜脈通路,且對輸入液體的糖濃度及滲透壓限制性小.PICC避免了反復靜脈穿刺所帶來的缺氧問題、低體溫問題、感染問題,并解決了外周靜脈留置針固定困難、留置時間短等問題.該項技術已成為早產兒靜脈用藥治療的較為理想的途徑,在早產兒特別是極低及超低出生體重兒的救治過程中有重要意義.

[1]崔其亮.外周穿刺中心靜脈置管術在新生兒中的應用[J].新醫學,2002,33(10):629-630.

[2]孔憲麗,邱書英,明國林.中心靜脈置管常見并發癥及護理[J].中國基層醫藥,2004,11(6):764.

[3]朱愛武,王勉,嚴小莉.極低出生體重兒PICC應用的護理及對照觀察[J].護士進修雜志,2008,23(5):395.

[4]The joconna Briggs Iustitute.外周靜脈置管的管理[J].中華護理雜志2010,4(45):382.