33例結核性腦膜炎的治療分析

楊春蘭

云南省麗江市人民醫院神經內科，云南麗江 674100

結核性腦膜炎是一種由結核桿菌引起的腦血管病性疾病，隨著社會的發展，人與人之間交流的頻繁，以及生活環境所遭受到的污染，目前來結核性腦膜炎的發病率有逐漸上升的趨勢。 結核性腦膜炎從起病到死亡的病程大約3～6 周， 該病的臨床表現比較復雜，若耽誤治療，則很容易引發一系列嚴重的后遺癥，甚至威脅到患者的生命健康[1]。 為了探討結核性腦膜炎的治療方法，現通過對2008年1月—2012年9月該院收治的結核性腦膜炎患者的研究分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

該組33 例患者中，男性22 例，女性11 例；年齡10～65 歲，平均年齡30.2 歲。 其中≤20 歲的13 例，21～30 歲的6 例，31～40歲的4 例，41～50 歲的2 例，51～60 歲的5 例，60 歲以上的有3 例。

1.2 診治時間

患者在發病10 d 內就診的13 例，20 d 內就診的9 例，1 個月內就診的7 例，1 個月以上就診的只有4 例。

1.3 臨床表現

結核性腦膜炎患者的臨床表現各異，該院就診的33 例患者均有不同程度的發熱、頭痛、咳嗽等癥狀，其中低度發熱12 例，中度發熱5 例，高熱9 例，超高熱7 例；嘔吐10 例，咳嗽、咯痰8例，盜汗、胸痛5 例，尿失禁6 例,抽搐2 例，四肢癱2 例；其中神志清醒患者10 例，意識障礙患者23 例；高顱壓（＞200 mmH2O）患者19 例，椎管梗阻患者14 例。

1.4 影像學檢查

33 例結核性腦膜炎患者中20 例患者的行頭顱CT 或者MRI出現異常，如腦膜變厚、顱內結核瘤、腦室的擴張和腦梗死等。 33例患者中胸部的CT 檢查都有結核病灶，其中血行播散型的肺結核患者有11 例。

1.5 治療方法

①抗結核（HRZE）治療：按照臨床分析診療的指南結核病分冊，3 個月為強化期，其中15 例患者的化療方案為HRZE，不包含鏈霉素（S）；18 例為HRZES，鞏固期＞9 個月，化療的方法為HRZE。2 例復治病例患者整個治療過程添加左氧氟沙星。②鞘內注藥治療：15 例腦脊液蛋白含量＞300 mg/dL 的患者給予鞘內注藥（異煙肼0.1 g、地塞米松2 mg）1 次/d，3～7 d 病情有所好轉或者清醒后改為隔天1 次，鞘內注藥3～7 d 改為隔2 d 注藥1 次，之后按順序有規律地遞減藥量， 其余18 例患者給予鞘內注藥2～3 次/周，病情有所好轉后每周1～2 次，并按照順序遞減[2]。 ③高顱壓的治療：20%甘露醇250 mL， 每8 h 或者6 h 靜滴1 次22 例，20%甘露醇250 mL、500 mL 相互交替每6 h1 次靜滴7 例，20%甘露醇500 mL 每8 h 靜滴1 次4 例， 均在患者的病情有所好轉的情況下遞減。④皮質激素治療：給患者服用潑尼松30 mg/d 6 例，服用聯合鞘內注藥（異煙肼0.1 g、地塞米松2 mg）15 例，服用聯合鞘內注藥加地塞米松5 mg/d 二次靜滴12 例，均在患者的病情有所好轉的情況下遞減。 ⑤護理治療：23 例意識障礙患者中，15 例給予鼻飼，8 例嗜睡病人給予喂食開水以及藥物，并定時幫助其翻身、叩背、吸痰，尿失禁者導尿，支持療法等。

2 結果

①33 例結核性腦膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例為發病10 d 內就診，6 例為發病20 d 內就診；10 例好轉， 其中3 例為發病20 d 就診，7 例為發病1 個月內就診；死亡患者4 例，均為發病1 個月以上才來就診。 ②患者中出現激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案組4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松組2 例，經過調整用藥后，有4 例患者順利的遞減藥量至停藥。 ③患者中出現甘露醇反跳的1 例，經過調整用藥后停止使用。 ④患者中出現吸入性肺炎的2 例，死亡1 例，該例患者合并液氣胸。 ⑤患者中出現耳聾的1 例，經停用鏈霉素后情況有所好轉。 服用左氧氟沙星出現失眠、頭痛、頭暈的患者有1 例，停止用藥后情況有所好轉。

3 討論

3.1 臨床特征

該組33 例結核性腦膜炎患者的病例中顯示， 女性占33.33%，略低于男性。主要集中在兒童、青少年及＞50 歲的老年患者之間，追究其原因可能是由于青少年是結核病的多發年齡段，兒童發育還不完全，老年患者的體質又較弱，在感染結核后病灶很容易擴散到達神經系統， 致使大多數的患者都集中在這些年齡段。 結核性腦膜炎的患者大多數以頭痛發熱、嘔吐等為前驅的癥狀。 發病后，臨床根據病程的發展將其分為早期、中期和晚期。早期癥狀的體征無明顯性，神經系統可無受損。 中期有輕微的神經受損，早期的癥狀更加的明顯或有加重。 晚期患者的神經受損較嚴重，患者出現驚厥、昏迷、持續高熱、瞳孔擴大等癥狀，更為嚴重的情況是患者呼吸衰竭、腦疝、四肢癱瘓等，預后多不佳。 本組4 例死亡的患者中， 其中3 例就是病程較長且處于晚期的農村老年患者[3]。

3.2 方案的選擇

在進行抗結核治療的方案的選擇時， 應該盡可能的避免使用含鏈霉素和左氧氟沙星的治療方案， 意識障礙患者不能夠感受到鏈霉素耳鳴和耳聾的不良反應， 也不能夠感受到左氧氟沙星有頭暈、頭痛、失眠的不良反應，與神經系統表現的癥狀不容易區別。 在皮質激素的應用方面，重癥患者在服用潑尼松30 mg/d以及鞘內注藥（異煙肼0.1 g，地塞米松2 mg）時應該盡可能的不聯合地塞米松的靜滴， 臨床治療發現這類病人在激素的減量過程中很容易發生反跳，只要初期鞘內注藥1 次/d，待病情有所好轉之后有規律的遞減，效果比較好。 有順序的間隔遞減保持天數固定， 采取隔天1 次或者隔兩天1 次的規律鞘內注藥相比較于臨床的治療指南中規定的每周2～3 次給藥，效果更加好，而且不容易發生激素反跳。 建議在服用激素時由醫院的醫護人員發藥并看服，以防止患者漏服、少服。 在降顱壓藥的應用方面，目前都普遍采用20%的甘露醇降顱壓，其治療效果好，價格優惠，但不能夠任意的加量。 臨床分析中發現，高顱壓頭痛患者采用20%的甘露醇250 mg 靜滴與500 mg 的靜滴治療效果無差別， 且后者更容易出現脫水及離子紊亂現象， 而在結合鞘內注藥后降顱壓的效果更好。 在護理方面，有意識障礙的患者，不管病情的輕重，只要是不能夠進行正常的自主進食者都應該要盡早下鼻飼，既能確保患者的有足夠的能量供應，又能確保患者按時、按量的用藥，聯合叩背吸痰，防止吸入性肺炎的發生。

3.3 激素的合理使用

該組33 例患者在確診的早期均及時、大劑量的使用了腎上腺皮質激素，對緩解患者病的情起了很好的作用。 但是激素本身也存在著一些不良的反應，在達到預期的治療效果后，要及時、緩慢的減少藥物的劑量直到停藥，避免引起更多不良的反應[4]。

通過研究，該組33 例結核性腦膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例為發病10 d 內就診，6 例為發病20 d 內就診；10 例好轉，其中3 例為發病20 d 就診，7 例為發病1 個月內就診； 死亡患者4例，均為發病1 個月以上才來就診。 患者中出現激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案組4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松組2 例， 經過調整用藥后， 有4 例患者順利的遞減藥量至停藥。 患者中出現甘露醇反跳的1 例，經過調整用藥后停止使用。患者中出現吸入性肺炎的2 例， 死亡1 例， 該例患者合并液氣胸。 患者中出現耳聾的1 例，經停用鏈霉素后情況有所好轉。 服用左氧氟沙星出現失眠、頭痛、頭暈的患者有1 例，停止用藥后情況有所好轉。 診斷越早，治療越早，治療效果就越好。

綜上所述, 結核性腦膜炎的臨床表現不典型， 容易誤診、誤治，綜合性分析臨床表現,進行頭顱CT 或者MRI 檢查，以及診斷性治療，適當且合理的使用皮質激素、降顱壓藥，盡可能避免抗結核藥物的不良反應， 對患者進行細心的護理等綜合性的治療是提高結核性腦膜炎治愈率的關鍵。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南結核病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2010:19-23.

[2] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結核病[M].北京:人民衛生出版社,2010:260-261.

[3] 王芳，易濱，劉軍，等.結核分枝桿菌醫院感染現狀及預防控制措施研究[J].中華醫院感染學雜志，2011,19(21):292-293.

[4] 吳順芬.小兒不典型結核性腦膜炎36 例誤診分析[J].現代預防醫學，2010,15(4):220-221.