新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷與治療

王子林 景登攀 李萍

新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷與治療

王子林 景登攀 李萍

目的 探討新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的早期診斷、手術指征及手術方法的選擇及預后。方法 對本院近年治療的48例患兒進行臨床分析, 根據臨床癥狀、體征及X線表現與病情發展之間的聯系, 并結合相關文獻進行探討, 以找到如何進行早期診斷、手術指征及手術方法的選擇及預后。結果 保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術27例, 存活19例, 手術患兒中有5例廣泛腸壞死患兒全部死亡或放棄治療。結論 早期診斷對該病的治療十分關鍵。

新生兒；壞死性小腸結腸炎；診斷 ；治療

新生兒壞死性小腸結腸炎是小兒外科常見病, 該病死亡率高, 是新生兒死亡的常見原因之一。該病常并發腸梗阻、腸穿孔、敗血癥、腹膜炎等嚴重情況 , 特別是合并廣泛腸壞死患兒存活率低。所以早期診斷, 早期干預, 正確掌握手術指征、手術時機、選擇正確的手術方式對該病治療十分關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月 ～2013年1月, 本院收治新生兒壞死性小腸結腸炎患兒 48例, 男 30例, 女18例, 早產兒 占36 例 , 其中極低出生體重兒18例, 32例合并缺血缺氧性腦病或新生兒窒息 , 25例存在嚴重感染。

1.2 臨床表現 以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要臨床表現, 48例患兒中, 出現腹脹 41例；合并嘔吐 28例；大便帶血或大便潛血陽性26例；腹瀉29例； 出現腹壁水腫發紅或腹部觸及僵硬包塊12例。入院拍片為新生兒氣腹8例；拍片表現為不全性腸梗阻11例。

2 結果

保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術27例, 存活19例；其中手術患兒有5例廣泛腸壞死, 死亡2例, 3例病情危重放棄治療 。

3 討論

新生兒壞死性小腸結腸炎是本院新生兒外科病房收治最多的病種之一, 早期診斷仍存在一定困難, NEC早期診斷仍缺乏明確指征。關于新生兒壞死性小腸結腸炎的病因目前尚不完全明確, 多數學者認為與窒息、缺氧、感染 、高滲喂養、紅細胞增多癥及畸形有關。近年來, 認為壞死性小腸結腸炎(NEC)是不成熟的胃腸道對多種有害因素出現的一種綜合反應, 有學者認為早期發病者多與窒息, 缺氧有關, 而晚期發病者感染最重要［1］。

作者對新生兒外科臨床NEC進行了分期治療, 即將新生兒壞死性小腸結腸炎分為 I、Ⅱ、Ⅲ期給予相應的診斷與治療 ：I期為早期 NEC, 早期NEC的發現和及時治療對于預后至關重要。此期臨床特點有：①臨床表現：多數有窒息或缺氧病史或明顯感染情況, 吃奶差或拒乳, 可有體溫不穩定,呼吸不規則, 個別患兒有呼吸暫停, 心動過緩等表現；嘔吐物為胃內容物, 嚴重患兒嘔吐物含膽汁, 腹脹此期多為輕度腹脹, 可有大便帶血或潛血陽性；腹瀉也較常見。②腹部X線為非特異性改變, 胃腸道動力性充氣擴張伴淺小散在氣液平面, 選擇性腸管積氣, 多為囊狀積氣, 個別有結腸氣少或無氣。此期NEC不能完全臨床確診, 但卻是內科保守治療的最佳時期, 此期治療的重點為 ：①禁食, 時間不少于5 d,腹脹較重者應給予持續胃腸減壓, 肛門指診協助排出腸道內大便, 使病變腸管充分休息, 直至腹脹消失, 大便潛血轉陰。②全靜脈營養支持。③少量輸新鮮血漿 , 有助于提高抵抗力,部分病情較重的患兒可以考慮。④選擇有效抗生素。⑤使用多巴胺改善腸道微循環, 用量按5～10 μg/(kg·min)。Ⅱ期為中期NEC, 此期NEC多能得到臨床確診：在 I期基礎上 , 腹脹進一步加重, X線可見腸管擴張明顯, 腸間隙增寬 , 腸壁積氣或門靜脈積氣。對于 Ⅱ期NEC應嚴密觀察, 若無嚴重腹壁紅腫, 少量腸壁積氣, 無固定僵硬腸袢, 一般情況較好 , 可繼續內科保守治療, 動態攝腹部立臥位片。有下列情況者考慮為Ⅲ期 NEC, 即晚期NEC, 應積極選擇手術：①經內科保守12～24 h無效, 病情進一步惡化, 酸中毒不能糾正, 出現中毒性休克、DIC。②動態觀察腹部X線出現固定僵硬腸袢,固定僵硬腸袢是腸管壞死, 失去活力的表現, 或腹片提示氣腹。③廣泛腸壁積氣或門脈積氣需手術探查, 是病情危重或預后不良的征兆。④有腹部壓疼、腹壁水腫發紅及腸鳴音消失等腹膜炎表現者。⑤腹腔穿刺液呈棕褐色或有腸內容物,提示有腸壞死或穿孔。

作者手術多以剖腹探查為主, 根據腸管壞死情況決定腸造瘺或進行腸切除腸吻合, 近年來, 有報道對極低出生體重兒NEC合并消化道穿孔不能耐受手術者, 可先行腹膜引流,病情穩定后再考慮是否剖腹探查, 單純腹膜引流的療效尚有爭議。Morgan［2］報道一組體重低于1500g 的NEC合并腸穿孔患兒, 無法耐受剖腹手術僅行腹膜引流, 存活率為79%；Demestre［3］報道一組NEC合并氣腹、腹膜炎重癥患兒, 28例只做腹膜引流術, 16例腹膜引流后做了剖腹手術, 只做腹膜引流存活率64%, 其中54%腹膜引流后需剖腹手術, 認為NEC合并氣腹應首先采用腹膜引流, 如需要剖腹手術病例,應待生命穩定后進行。作者對5例患兒給予小切口, 插腹腔引流管, 不進行腹腔沖洗及探查, 可能選擇病例病情重, 術后2例出現死亡, 該方式仍需進行進一步觀察。

NEC治療的重點在于預防, 對于考慮早期NEC的患兒早期給予治療, 早期干預可以使大多數患兒避免進入中晚期NEC的可能性, 新生兒期的腹脹、腹瀉, 腹部拍片出現胃腸道動力性充氣擴張伴淺小散在氣液平面, 選擇性腸管積氣,結腸氣少或無氣等非特異性改變時, 應考慮到出現早期NEC的可能性, 早期干預, 早期治療。

［1］ 金漢珍, 黃德珉, 官希吉. 實用新生兒科學.第 3版. 北京:人民衛生出版社, 2003：508-512.

［2］ Morgan JL, Schochat SJ, Hartman GE. Peritoneal drainage as primary management of perforated NEC in the very low birth weight infant. J pediatr Surg, 1994(29): 310-314.

［3］ Demestre X, Ginovart G, Figueras Alog J, et al. Peritoneal drainage as primary management in necrotizing enterocolitis: a prospective study, J pediatr Surg November 1, 2002,37(11): 1534-1542.

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