全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良近期療效分析

張夢 齊新生 茅治湘 錢春曉

全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良近期療效分析

張夢 齊新生 茅治湘 錢春曉

目的 探討人工全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良近期臨床療效。方法 隨訪2008年5月～2012年5月間在本院行初次全髖關節置換術治療髖關節發育不良患者22例24髖。根據Harris評分和影像學檢查評價全髖關節置換術后臨床療效。結果 平均隨訪19個月, 髖關節功能Harris評分術后平均91分。隨訪期間人工髖關節未發生脫位, 假體未見松動、下沉, 假體周圍無骨折,植骨未見吸收、骨溶解, 測量髖臼杯外展角(48.14±5.03)°、前傾角(12.23±3.34)°。結論 真臼或接近真臼位置安放髖臼杯, 保持髖臼杯髖臼杯外展角40°～55°、前傾角10°～15°, 人工全髖關節置換術是治療成人髖關節發育不良安全、有效的手術方法。

全髖關節置換術；外展角；前傾角；臨床評價

成人髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是髖臼發育傾斜、變淺, 對股骨頭包容下降, 導致不同程度股骨頭脫位、髖關節旋轉中心外上偏移, 進而關節面退化。全髖關節置換術(total hip arthroplty, THA)作為治療骨性關節炎的一種有效治療方法而得到廣泛應用［1］。不僅減輕髖關節發育不良引起的疼痛, 而且可以完全矯正或改善其肢體跛行, 被認為是一種治療DDH引起的骨性關節炎的治療方法［2］。2008年5月～2012年5月本院收治全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良患者22例24髖, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例22例24髖, 男10例, 女12例；年齡47～67歲, 平均54歲。按Crowe分型：Ⅰ型8例8髖、Ⅱ型9例9髖、Ⅲ型3例4髖、Ⅳ型2例3髖。入院時患側髖關節Harris評分(39.28±13.84)分, 所有患者均有嚴重髖關節疼痛及功能障礙, 隨訪時間7～39個月, 平均19.6月。

1.2 方法 采用全麻或硬膜外麻醉, 所有病例均采用髖關節后外側入路, 取健側臥位, 前后骨盆支架固定, 常規消毒鋪巾, 取切開皮膚、皮下, 沿皮膚切口線, 切開闊筋膜、臀大肌筋膜, 鈍性分離臀大肌, 患肢內旋顯露外旋肌, 沿轉子窩切斷外旋肌, T型切開關節囊。切除并松解關節周圍增生的疤痕, 必要時可松解髂腰肌、股直肌和縫匠肌?；贾珒仁?、內旋、屈髖, 使股骨頭從假臼中脫出, 保留股骨距近側1～1.5 cm處離斷股骨頸。本組隨訪病例均在真臼水平或接近真臼水平重建, Crowe分型Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型易尋找真臼, Ⅳ型完全脫位, 真臼小而淺。通過尋找髖臼橫韌帶確定真臼, 清理髖臼內軟組織, 手銼按外展約45°、前傾約20°向內上方逐級加深、擴大髖臼, Ⅲ、Ⅳ型髖臼上方植骨, 及選擇小型號髖臼假體, 以增加髖臼假體被骨床包容程度, 選通過試模測試, 安裝假體。Ⅳ型3髖股骨上端存在解剖異常, 選擇細直柄假體, 所有患者均未行股骨截骨。復位后測試關節活動度、穩定性及雙下肢長度。碘伏浸泡手術切口、無菌生理鹽水沖洗, 放置負壓引流管一根, 逐層縫合切口。術后24～48 h拔出負壓引流管。

術后患肢丁字鞋固定。預防性使用抗生素、低分子肝素鈣、鎮痛等治療。指導患者早期行下肢肌及髖關節周圍肌功能鍛煉。

1.3 療效評價 髖關節功能按照Harris臨床功能評分標準［3］, 詳見附表。按照評分結果分為：優(90～100分), 良(80～89分), 中(70～79分), 差(＜70分)。

影像學評價：攝骨盆正位片、患側髖關節正側位片, 觀察關節有無脫位, 假體有無松動、下沉、斷裂, 假體周圍植骨有無吸收、溶解, 測量髖臼杯外展角、前傾角。

2 結果

隨訪采取門診復查和電話隨訪方式。22例患者術后恢復順利, 手術切口一期愈合, 未發生脫位、神經損傷、感染、下肢深靜脈血栓及血管。術后髖關節Harris評分(85.73±6.56)分, 髖關節功能優8例、良10例、中3例、差1例, 優良率81.8%。隨訪期間人工髖關節未發生脫位, 假體未見松動、下沉、斷裂, 假體周圍無骨折, 植骨未見吸收、骨溶解, 測量髖臼杯外展角(48.14±5.03)°、前傾角(12.23±3.34)°。

3 討論

對于成人髖關節發育不良患者實施全髖關節置換術技術難度高, 體現在髖臼的顯露及處理、假體選擇和安放、肢體長度的恢復、關節周圍軟組織張力處理以及神經、血管牽拉等環節, 其中以假體安放是最困難。國內研究［2］提出重建髖臼需滿足：恢復髖關節正常生物力學結構, 避免遠期發生松動；加強對假體的骨性支撐, 確保假體的穩定；保持臼杯合適外展及前傾角度, 匹配股骨柄方位, 防止近期脫位或松動。3.1 術后臨床療效評價 髖關節功能臨床評價：Harris評分是目前國內外最常用的人工全髖關節置換術評分標準［4］,通過關節疼痛和功能兩項指標可大致反映Harris分數, 便于問卷調查。但Harris評分權重于術后關節疼痛和功能, 以總分計算, 不能直觀反映疼痛、功能、活動等恢復程度。容易給臨床評定帶來誤導。

髖臼杯外展角對髖關節活動的影響：選擇髖關節正位片測量髖臼外展角, 外展角可反映其包容程度, 適宜的髖臼外展角, 由于股骨頭有良好的覆蓋, 對于維持髖關節的穩定和活動有重要作用。Barsoum等［5］證實當外展角從45°增加至55°時, 則內收活動度從35°減至25°, 當外展角從45°減至35°時, 髖關節外展活動由82°減至63°。若外展角增加至65°時, 內收活動度減至10°, 將發生脫位；若減至25°, 髖關節外展活動減少至53°, 若＜20°, 股骨大轉子將與髖臼上緣發生骨性碰撞。外展角過小致髖關節外展、屈曲及外旋功能受限, 且外展時髖臼上緣與大轉子發生撞擊, 增加髖關節向前、向后脫位風險；外展角過大限制內收和內旋功能, 存在向后上方脫位風險。

髖臼杯前傾角對髖關節活動的影響：術中髖臼假體放置難以精確掌握, 其中前傾角把握最為困難［6］。髖臼外展角和前傾角的動態分析結果表明, 髖臼前傾可減慢屈髖過程中,髖臼外展角減少的速度, 當屈髖90°時, 髖臼前傾角轉變為此時外展角, 仍能保持臼對頭的一定覆蓋, 對保持屈髖活動的穩定性起到一定作用。髖關節在髖臼前傾角過大時, 內收、外旋、伸直時不穩定, 過小則導致內收、內旋、屈曲時不穩定。DDH患者前傾角一般較大, 全髖關節置換時減小髖臼杯前傾角及股骨假體前傾角能有效預防人工關節發生脫位［7］。

3.2 人工關節重建 髖臼重建是全髖關節置換術的難點,也是手術成功的關鍵, 對于CroweⅠ、Ⅱ型患者髖臼病理改變程度輕, 術中與正常THA一樣, 只需略加深髖臼既能獲得滿意的髖臼覆蓋, 重建不存在困難；Ⅲ、Ⅳ型患者真臼小、淺,髖關節處于半脫位、脫位狀態, 股骨頭處于“假臼”。尋找真臼：沿切開的關節囊和圓韌帶尋找, 或通過閉孔確定髖臼切跡處皮質骨位置, 其后上方即為真臼, 或定位后使用C型臂X線片確定。對于嚴重髖關節發育不良患者髖臼杯的安放位置目前仍有爭議［8,9］。本組病例選擇解剖位置安放臼杯, 可以恢復髖關節的正常解剖和力學平衡［10-12］。真臼是髖關節正常的旋轉中心, 有利于恢復正常人體力學結構, 減少非生理狀態下假體磨損, 兩側髖臼水平相同, 平衡雙側下肢長度, 髖臼假體適當內下方偏移, 可縮短重力力臂, 增加外展肌力臂,減少髖關節負荷, 利于關節穩定。具體位置取決于髖臼對假體包容、雙側下肢長度差異程度, 兩者影響人工關節的穩定性, 目前對臼杯被覆面積要求至少達到70%, 本組病例通過加大加深髖臼的同時, 采用小號髖臼假體固定, 以獲得足夠的髖臼覆蓋。嚴重髖臼病變患者于髖臼外上方植股骨頸骨。

股骨柄假體的植入DDH患者的股骨近端大多存在股骨頸過度前傾、股骨頸變短、髓腔過細過直、頸干角過大或過小等［13,14］。對于嚴重髖關節病變者, 術者依據經驗判斷股骨前傾角及矯正, 增加手術難度且不準確, 術前可通過CT測量髖關節前傾角。矯正方法包括股骨近端不同部位截骨和非截骨等, 本組患者對于病變程度較輕者調整股骨假體在髓腔位置來矯正, CroweⅣ型患者股骨前傾角過大, 可調整髖臼前傾角來代償, 術后隨訪患者未出現脫位, 效果滿意。對于頸干角過大的嚴重病變患者, 術中多截取股骨頸較少保留股骨距,減少假體植入困難而選擇型號過小帶來的影響, 此外由于髓腔狹窄, 植入股骨假體時需預防小轉子處骨皮質劈裂, 保護措施可用鋼絲加強, 或將小轉子處的骨皮質咬除。一般認為患側下肢下移＞4 cm, 真臼重建會因過度牽拉坐骨神經, 需行股骨截骨, 本組患者依據縮短的股骨距選用長頸假體, 不影響肢體程度未行股骨截骨, 術后患者未出現神經損傷癥狀。

研究表明假體無菌性松動的最主要機制［15］, 是磨損顆粒誘導假體周圍炎癥反應的產生, 并最終導致骨溶解。因此對于成人髖關節發育不良患者行關節重建時, 張力不應過高。本組患者采取后外側入路, 依次切除關節囊、結締組織、骨贅,其次松解臀大肌、股直肌、內收肌及闊筋膜張肌肉, 松解髂腰肌。然而重建外展肌力同樣重要, 維持關節穩定及決定行走步態起到重要作用。DDH患者股骨頭長期脫位向上, 患肢長期處于短縮、內收狀態, CroweⅢ、Ⅳ型患者股骨前傾角變大, 髖關節外展無力表現的尤為明顯, 股骨下移后外展肌力臂延長, 增加臀中肌解剖狀態時張力, 在股骨假體植入時矯正股骨前傾角, 短縮髖關節外展是臀中肌收縮距離, 重建外展肌力。

通過對本組病例的近期療效分析, 作者總結對于全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良患者, 于真臼或接近真臼位置重建, 保持髖臼杯外展角40°～55°、前傾角10°～15°,平衡髖關節周圍軟組織, 可獲得穩定、功能理想的人工關節。

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