無癥狀性心肌缺血的動態心電圖分析

陸娟 陳永清 譚興普 王士強

無癥狀性心肌缺血的動態心電圖分析

陸娟 陳永清 譚興普 王士強

目的 探討動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值。方法 應用holter對238例冠心病患者進行檢測。結果 218例有缺血型ST改變(91.6%), 其中72.48%的缺血性ST改變陣次為無癥狀心肌缺血。有癥狀心肌缺血發生占27.52%。結論 holter是檢測無癥狀心肌缺血的重要方法, 臨床上應高度重視無癥狀心肌缺血的發生并積極治療。

動態心電圖；冠心病；無癥狀心肌缺血

無癥狀性心肌缺血是確有心肌缺血的客觀證據, 但缺乏胸痛及心肌缺血的主觀癥狀［1］。一般臨床和常規心電圖檢查難以發現, 易被患者和醫生忽視, 引起心律失常或猝死, 動態心電圖檢測冠心病無癥狀性心肌缺血, 探討無癥狀性心肌缺血患者動態心電圖改變及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年10月在本院住院經冠狀動脈造影檢查確診冠心病患者238例, 其中男158例,女80例, 年齡45～83歲, 平均年齡64歲；所有研究對象均無束支阻滯、房顫、心肌肥厚、心肌炎、神經系統疾病, 或服用洋地黃、奎尼丁等藥物影響ST段下移及心率的患者,全部患者均符合WHO冠心病診斷標準。

1.2 方法 應用美國Mortara12導聯動態心電圖儀, 由專業動態心電圖醫師佩戴, 通過回放, 進行人工半自動化分析。24h連續記錄患者≥日常生活狀態下的心電圖, 包括日?；顒?、體位變化、作息時間及癥狀發生的起止時間等以確定ST改變時有無癥狀。

1.3 缺血性ST段診斷標準 判斷心肌缺血的標準按“3個一”標準：①心電圖J點80 ms出現ST段水平型或下斜型≥1 mm, 原有ST段已壓低者, 在此基礎上再壓低≥1 mm；持續時間≥1 min。②每次發作引起ST段明顯移位至少≥1min。③兩次發作間隔≥1 min［2］。除外心肌病、預計綜合征、束支阻滯、基線漂移等因素引起的ST段下移。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理,采用t檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌缺血檢出率 238例冠心病患者經24h時12導聯動態心電圖檢出218例心肌缺血, 占總數的91.60% , 218例心肌缺血的患者中無癥狀心肌缺血158例(72.48%), 有癥狀心肌缺血60例(27.52%), 無癥狀心肌缺血發生率明顯高于有癥狀心肌缺血, 差異有統計學意義。

2.2 心肌缺血發作規律 158次無痛性心肌缺血中, 125次(79.11%)發生時間于6:00～22:00。其中6:00～12:00發生率最高,占47.8%, 22：00～6:00發生較少, 占15.8%；158次無痛性心肌缺血發作時, 105陣次與勞累、緊張有關, 占無痛性心肌缺血發作總數的66.46%, 49陣次在休息時出現, 占無痛性心肌缺血發作總數的31.01%。

2.3 缺血性ST段改變發作陣數與心肌缺血類型的關系218例心肌缺血患者中缺血型ST段改變發作共 461 陣次, 其中無癥狀382陣次, 檢出率為82.86%, 有癥狀77陣次, 檢出率為16.70%。無癥狀缺血型ST段改變檢出率明顯高于有癥狀缺血型ST改變, 差異具有統計學意義。

3 討論

動態心電圖監測能準確地記錄到冠心病患者日常生活中出現的短暫性心肌缺血, 特別是無癥狀性心肌缺血。因此監測冠心病、心肌缺血是一種有效方法。本文238例冠心病患者經12導聯動態心電圖監測, 檢出218例心肌缺血, 占總例數的91.6%, 其中無癥狀心肌缺血158例, 占心肌缺血總數的72.48%。有誘因的缺血與情緒、勞累、進食有關, 而大部分無明顯誘因, 在日常生活中非體力活動及夜間休息時發生心肌缺血, 與運動誘發的心肌缺血在發生機制上可能不盡相同,無癥狀心肌缺血患者通常有較嚴重的外膜下血管阻塞、遠端病變、復雜的斑塊, 形成血栓潰瘍以及內腔不規則病變等,與冠狀動脈供血減少有關。

本組資料表明：無癥狀心肌缺血發生ST-T改變發生的高峰時間為6:00～12:00, 低峰在午夜與凌晨, 此變化與人體生物鐘節律相似, 這提示與多種生物學過程變化, 如兒茶酚胺、皮質激素分泌增加或血小板集聚率升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低有關［3］, 因此, 對于無癥狀心肌缺血的治療可根據這一現象調整用藥時間, 防無痛性心肌缺血發作。

無癥狀心肌缺血是指有心肌缺血的客觀證據, 但無心肌缺血的臨床癥狀, 是缺血性心臟病最常見的表現形式。無癥狀心肌缺血由于發作機制可能與下列因素有關：①缺血程度輕, 持續時間短, 引起的疼痛刺激較弱, 未達到痛閾。②心肌氧耗量增加、心肌養供量減少, 由于勞累、運動、情緒激動、飽餐等使心率加快及血壓升高, 不能相應滿足和適應心肌氧耗量增加, 表現快頻率依賴性, 常在白天發作心肌缺血。心肌供血減少與冠狀動脈痙攣相關。③不同個體對疼痛的感受不同, 以及心外因素也可導致傳入信號在中樞皮質處理過程中出現異常, 如老年人、糖尿病患者、急性心肌梗死后的患者以及疼痛不敏感者, 在其心肌發生缺血改變時, 神經傳入信號變弱、疼痛閾值升高。④心肌缺血預適應現象, 一次或短暫缺血后會對隨后長時間更為嚴重的缺血損傷產生耐受性。在持續性的冠狀動脈阻塞前,反復多次出現的短暫心肌缺血, 表現為心肌頓抑或心肌冬眠, 使心肌代謝及收縮功能降低從而降低了缺血的程度使心絞痛出現的機率減少。

越來越多的研究證明, 無痛性心肌缺血是冠心病的一種臨床表現, 與無痛性心肌梗死、心性猝死有密切關系［4］, holter能夠明確心律失常的種類、心肌缺血發作次數、持續時間和演變規律, 利用holter進行冠心病普查, 可以早發現、早診斷、早治療, 防止發生急性心肌梗死及猝死, 降低冠心病病死率有重要意義。

［1］ 郭繼鴻,張海澄.動態心電圖最新進展.北京:北京大學醫學出版社, 2005:126-154.

［2］ 張兆國.動態心電圖ST段的分析功能.臨床心電學雜志, 2003, 12(1):3-6.

［3］ 張萍.自主神經對心臟節律的調整.心電學雜志, 2003,22(1):57.

［4］ 米悅,張平.動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值.臨床心電學雜志, 2007,14(4):269.

Analysis of dynamic electrocardiogram on silent myocardial ischemia

LU Juan,CHEN Yong-qing,TAN Xing-pu,et al.
ECG room, Affiliated ShenZhen ShaJing Hospital of Guang zhou Medical College, Shen zhen 518104, China

Objective Explore the value of dynamic electrocardiogram in diagnosis of symptomless myocardial ischemia. Methods Application of Holter were detected in 238 patients with coronary heart disease. Results In 218 patients with ischemic ST changes (91.6%), 72.48% of the ischemic ST change matrix for symptomless myocardial ischemia, Myocardial ischemia symptoms accounted for 27.52%.Conclusion Holter is an important method for the detection of symptomless myocardial ischemia, Clinical attention should be paid to without myocardial ischemia symptoms and active treatment.

Dynamic electrocardiogram；Coronary disease；Silent ischemia.

518104 廣東省深圳市廣州醫學院附屬深圳沙井醫院心電圖室

陸娟 E-imal：juanlu15817251976@126.com