構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式之研究

唐愛(ài)云 王英

·衛(wèi)生論壇·

構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式之研究

唐愛(ài)云 王英

目的了解泰安市衛(wèi)生管理現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題及原因，為構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式提供對(duì)策及建議。方法對(duì)泰安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、床位等設(shè)置情況進(jìn)行調(diào)查分析，分析泰安市衛(wèi)生管經(jīng)濟(jì)管理存在的問(wèn)題及原因。結(jié)果泰安市目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理中存在各種不同問(wèn)題。結(jié)論泰安市構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式可使醫(yī)院保持長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

資源節(jié)約；衛(wèi)生；經(jīng)濟(jì)管理模式

探索和創(chuàng)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式，使醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的發(fā)展由規(guī)模擴(kuò)充向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變、由數(shù)量攀升向效益轉(zhuǎn)變、由偏重經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控向提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力轉(zhuǎn)變、由比較科學(xué)的管理方式向構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式轉(zhuǎn)變，讓有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的作用，可有效緩解“看病難、看病貴”，也是醫(yī)院保持長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。筆者對(duì)泰安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、床位等設(shè)置情況進(jìn)行了調(diào)查分析，通過(guò)分析泰安市衛(wèi)生管經(jīng)濟(jì)管理存在的問(wèn)題及原因，提出了構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式的對(duì)策及建議。

1 泰安市衛(wèi)生管理現(xiàn)狀

1.1泰安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、床位等設(shè)置狀況 截至2010年底，全市共有人口555.80萬(wàn)人。有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)768家，其中醫(yī)院77家，社區(qū)衛(wèi)生中心11處，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院76處，門(mén)診部4處，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室567處，專科疾病防治院(站、中心)9處。另外，還有村衛(wèi)生室2549處，鄉(xiāng)村醫(yī)生8074人；全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室除外)共有床位1.72萬(wàn)張，每千人擁有病床3.49張；各類衛(wèi)生人員2.72萬(wàn)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員2.36萬(wàn)人，每千人擁有技術(shù)人員4.25人。全市擁有萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備1.30萬(wàn)余臺(tái)，其中百萬(wàn)元以上193臺(tái)(件)。

1.2泰安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行機(jī)制及取得的成效

1.2.1建立起完善的農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。對(duì)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行了以“三制、四統(tǒng)一”(三制即衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行聘任制、工資制、養(yǎng)老保險(xiǎn)制；四統(tǒng)一即衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行行政、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品統(tǒng)一管理)；建立了以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底組建了不同形式的醫(yī)療集團(tuán)，按照“合理布局、便民利民”的原則，實(shí)行了分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，逐步形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)格局；投資上億元，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)行改造建設(shè)，全市82處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診、病房全部達(dá)到省規(guī)定要求。2007年，建立起市、縣、鄉(xiāng)、村“四級(jí)報(bào)銷”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制和運(yùn)行機(jī)制。

1.2.2突出醫(yī)院管理與改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平明顯提升。目前，全市建立股份制醫(yī)院2所，泰城擁有民營(yíng)醫(yī)院4所。深化醫(yī)院內(nèi)部改革，建立和完善了五項(xiàng)制度，即：院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、院長(zhǎng)任期制、科室主任負(fù)責(zé)制、綜合目標(biāo)管理責(zé)任制、經(jīng)濟(jì)核算制“五項(xiàng)制度”做到了責(zé)權(quán)利一致。同時(shí)，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施了三項(xiàng)改革，即：改革干部人事制度，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子成員采取公開(kāi)選拔、競(jìng)爭(zhēng)上崗的辦法產(chǎn)生，對(duì)一般職位實(shí)行雙向選擇；改革分配制度，實(shí)行績(jī)效工資制；改革后勤服務(wù)制度，實(shí)行社會(huì)化管理。大力開(kāi)展藥品和高值醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)，繼續(xù)實(shí)施單病種限價(jià)收費(fèi)、醫(yī)技檢查結(jié)果互認(rèn)、濟(jì)困醫(yī)療服務(wù)等多種形式的惠民醫(yī)療服務(wù)。大力實(shí)施特色專科、重點(diǎn)學(xué)科和人才隊(duì)伍建設(shè)，有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專科及建設(shè)單位6個(gè)、省級(jí)7個(gè)、市級(jí)19個(gè)；有西醫(yī)市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科43個(gè)、省級(jí)特色專科及重點(diǎn)專業(yè)6個(gè)、市級(jí)38個(gè)。培養(yǎng)市級(jí)拔尖人才23名，首批“151岱下英才”培養(yǎng)對(duì)象22人，省級(jí)中醫(yī)藥專家5人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府津貼4人。

2 存在的問(wèn)題及原因分析

2.1區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不到位。衛(wèi)生資源按部門(mén)、地方與行政隸屬關(guān)系設(shè)置，地方、廠礦、軍隊(duì)“三分天下”機(jī)構(gòu)設(shè)置自成體系，多頭審批，條塊分割、各自為政，缺乏宏觀統(tǒng)一的規(guī)劃管理，造成衛(wèi)生資源配置失衡以及管理和利用的分散。

2.2衛(wèi)生資源配置布局不合理

2.2.1衛(wèi)生資源過(guò)分集中在大醫(yī)院和大設(shè)備上。調(diào)查顯示，泰安市衛(wèi)生資源總量的80%左右配置在城市，且集中在大醫(yī)院中。在中心市區(qū)，先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備和技術(shù)，高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員集中在三甲醫(yī)院和專科醫(yī)院，致使這些機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，而一、二級(jí)醫(yī)院卻“門(mén)前冷落車(chē)馬稀”。

2.2.2城鄉(xiāng)分布差距較為明顯。一方面，許多大型醫(yī)院擁有大量的衛(wèi)生資源，先進(jìn)的醫(yī)療器械、頂尖的技術(shù)和大量的高級(jí)技術(shù)人員，吸引著一批又一批的患者前來(lái)就醫(yī)，病源的急劇增加又進(jìn)一步促使衛(wèi)生資源更多更快的向大醫(yī)院集中，兩方面因素形成了相互促進(jìn)的局面。另一方面，農(nóng)村衛(wèi)生資源貧乏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備簡(jiǎn)陋，醫(yī)療人員技術(shù)水平低下。

2.3衛(wèi)生技術(shù)人員配置結(jié)構(gòu)不合理

2.3.1基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷普遍不高。2010年，市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中研究生占0.9%，大學(xué)占53.4%，大專占22.1%，中專占11%；而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中，研究生比例為0，大學(xué)、大專、中專、高中人員所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。通過(guò)對(duì)比，不難看出，近些年隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我市衛(wèi)生人員的學(xué)歷層次在不斷加強(qiáng)，但基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員的教育程度與城市相比仍有較大差距。

2.3.2衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱等級(jí)較低。衛(wèi)生人員職稱合理結(jié)構(gòu)應(yīng)為金字塔型，正高、副高、中級(jí)、初級(jí)職稱的期望比例應(yīng)為1 ∶ 3 ∶ 5 ∶ 7，泰安市2010年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其比例為1 ∶ 3.5 ∶ 15 ∶ 34，很明顯，初中級(jí)職稱人員比例明顯偏高。技術(shù)力量薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)情況更加明顯，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有高級(jí)職稱的人員僅占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員總數(shù)的3%，中級(jí)職稱占28.7%，初級(jí)占51.8%，其他占16.5%。

2.4政府對(duì)衛(wèi)生的投入不足

2.4.1在經(jīng)濟(jì)體制改革中，政府財(cái)政收入增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，政府可供財(cái)力與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求矛盾十分突出，如泰安市投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總量雖有大幅度的上升，但政府衛(wèi)生支出在政府預(yù)算中的比例也很低，如泰安市2010年財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占市級(jí)一般預(yù)算總支出的5.9%；由于財(cái)政投入不足，導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療資源緊缺，難以滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

2.4.2政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足及投入補(bǔ)償機(jī)制缺乏，在很大程度上導(dǎo)致了公立醫(yī)院發(fā)展的市場(chǎng)化，形成了以經(jīng)濟(jì)利益為主要導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)提供，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍較為普遍，如大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療行為仍時(shí)有發(fā)生。

2.5公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本高。目前患者就醫(yī)趨向于大醫(yī)院, 對(duì)設(shè)備設(shè)施的要求越來(lái)越高, 導(dǎo)致各大醫(yī)院急劇快速擴(kuò)張, 大多公立醫(yī)院均處于更新改造中。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，床位增加，醫(yī)院的人力成本、基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備投入等經(jīng)營(yíng)成本也隨之增加。

2.6藥品、服務(wù)實(shí)施新政。《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出, 推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi), 積極探索多種有效方式, 逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制, 通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià), 設(shè)立藥事服務(wù)類費(fèi)多種方式逐步改革或取消藥品加成政策[2]。原先公立醫(yī)院藥品順加15% 的政策將要被取消, 加大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大, 將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院收入的減少或形成虧損, 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行來(lái)說(shuō)是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

3 構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式的對(duì)策及建議

3.1實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。政府主管部門(mén)應(yīng)通過(guò)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，動(dòng)用法律行政和經(jīng)濟(jì)的手段，逐步強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的宏觀調(diào)控力度，實(shí)現(xiàn)政府職能由“辦衛(wèi)生”向“管衛(wèi)生”、由部門(mén)管理向行業(yè)管理、由經(jīng)驗(yàn)管理向法制管理的全面轉(zhuǎn)變。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督評(píng)價(jià)，合理調(diào)整公立醫(yī)院的衛(wèi)生資源。

3.2進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬地化管理。以地級(jí)市為一個(gè)基本單位，除中央、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)直屬的具有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全國(guó)、全省衛(wèi)生行政、業(yè)務(wù)管理工作職能的部分機(jī)構(gòu)外，轄區(qū)域內(nèi)的各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，對(duì)以醫(yī)療服務(wù)為主的部屬、省屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可結(jié)合實(shí)際，下放地方管理。

3.3優(yōu)化診療流程，減少環(huán)節(jié)損耗。資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式的核心是醫(yī)療資源的高效利用，因而開(kāi)通快捷的醫(yī)療綠色通道是重點(diǎn)，如調(diào)整門(mén)診布局，優(yōu)化診療流程；加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)，通過(guò)電子屏幕、信息觸摸屏、公示圖等在醒目位置公示患者就診流程圖；設(shè)立方便門(mén)診，方便老弱病殘、慢性患者就診；實(shí)行掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)一體化，減少“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象；設(shè)立門(mén)診咨詢服務(wù)中心，負(fù)責(zé)解答患者的疑難問(wèn)題，并推出醫(yī)療咨詢、用藥咨詢、發(fā)放化驗(yàn)單等綜合服務(wù)項(xiàng)目。

3.4完善醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)建設(shè)。大力提升信息化建設(shè)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用地位，加大對(duì)基礎(chǔ)性衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息平臺(tái)的研究，通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，推動(dòng)物流、財(cái)流、人流的管理，提高信息衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理效率，從信息數(shù)據(jù)的內(nèi)在關(guān)系反映患者來(lái)源、病種分布、技術(shù)水平、資源配置、管理要素及規(guī)章制度落實(shí)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的關(guān)系，從而正確掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)結(jié)果和效益[3]。

3.5建全醫(yī)院綜合效益評(píng)價(jià)模式與體系。按照“效益優(yōu)先”原則，開(kāi)展以凈收益為基礎(chǔ)的分析評(píng)價(jià)與控制，確定醫(yī)院效益率、醫(yī)療收益率、醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用使用率等經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績(jī)效考評(píng)機(jī)制進(jìn)行了有益探索。

3.6強(qiáng)化科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)全成本核算。資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式是增效、增收和節(jié)支、節(jié)約兩個(gè)方面的有機(jī)統(tǒng)一，通過(guò)創(chuàng)新發(fā)展機(jī)制、內(nèi)部挖潛增效和科學(xué)管理，降低運(yùn)行成本，提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[4]。強(qiáng)化預(yù)算管理和成本費(fèi)用管理觀念，強(qiáng)化監(jiān)督管理，將各科室、部門(mén)負(fù)責(zé)人列為建設(shè)資源節(jié)約型科室的第一責(zé)任人，對(duì)住院人均費(fèi)用和用藥比例控制實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，量化考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲辦法。規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材的集中招標(biāo)采購(gòu)，保證藥品耗材質(zhì)量，壓低虛高價(jià)格，限制高價(jià)品種進(jìn)入醫(yī)院。

3.7規(guī)范醫(yī)療行為，遵循“三合理”診療原則。要進(jìn)一步健全監(jiān)督、約束機(jī)制，一旦投訴，嚴(yán)肅查處。強(qiáng)化合理醫(yī)療、合理檢查、合理用藥的診療原則，嚴(yán)抓大處方、濫檢查。為切實(shí)控制藥品比例，減輕患者看病貴的負(fù)擔(dān)，實(shí)行藥品使用情況通報(bào)公示制度，定期對(duì)科室用藥大戶及醫(yī)生大處方進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)違規(guī)者嚴(yán)肅查處。加大對(duì)合理醫(yī)療的檢查力度，監(jiān)督抗生素的使用情況，重點(diǎn)檢查聯(lián)合用藥、串線用藥、反復(fù)用藥，強(qiáng)化醫(yī)保管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，嚴(yán)格履行貴重藥品、范圍外藥品使用管理規(guī)定，堅(jiān)決杜絕出院時(shí)超劑量、超品種、超范圍帶藥現(xiàn)象，按臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療收費(fèi)管理，建立一日清單制度，健全醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，定期公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和單病種限價(jià)費(fèi)用等，使群眾享有知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)[5]。

3.8注重人力資源開(kāi)發(fā)，提高整體效率。要探索靈活、高效的用人機(jī)制，做好“定崗、定編、定員”，提高工作效率。既要立足于引進(jìn)吸納，形成以高科技、高學(xué)歷、高技能、高素質(zhì)人才為核心的醫(yī)療隊(duì)伍，帶動(dòng)一批特色學(xué)科，實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新增效，又要注重降低運(yùn)行成本，通過(guò)自我培養(yǎng)、自我發(fā)掘一批與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)相適應(yīng)的人才，走自我發(fā)展之路。

總之，構(gòu)建資源節(jié)約型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理模式要以資源節(jié)約為目的，強(qiáng)化質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化成本意識(shí)，提高工作效率，提高科學(xué)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)又好又快科學(xué)發(fā)展。

[1] 李建華.在全軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第八屆全軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)委員會(huì)會(huì)議上的講話. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(3)：1-3.

[2] 吳群紅, 喻丹.實(shí)施醫(yī)院藥品“收支兩條線”政策的現(xiàn)實(shí)性、可行性及對(duì)策思考.中國(guó)醫(yī)院管理, 2008, 28 (9):20-22.

[3] 程光明.加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的探討.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(23)：210-211.

[4] 由寶劍. 論現(xiàn)代醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化建設(shè). 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29(8)：41-42.

[5] 李建華. 認(rèn)真貫徹落實(shí)《規(guī)定》糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng).人民軍醫(yī)，2005，48(1：1-2.99).

ReserchonBuildingConservation-mindedHygieneEconomicManagementMode

TANGAi-yun，WANGYing.

TheCenterforDiseaseandPreventionofShandongprovinceTai,anFeicheng,Feicheng,271600,China

ObjectiveTo understand present situation, analysis problems and reasons of hygiene management of tai’an, provide countermeasures and suggestions for building a conservation-minded hygiene economic management mode.MethodsMedical institution,staff,numbers of bed in medical institutions of Tai’an were investigated and analysed to find the defect and cause of hygiene economic management of Tai’an.ResultsVarious problems were existed in hygiene management of Tai’an.ConclusionBuilding a conservation-minded hygiene economic management mode in Tai’an can maintain long-term sustainable development of hospital.

Resource conservation; Hygiene;Economic management mode

271600 山東省泰安市肥城疾病預(yù)防控制中心(唐愛(ài)云)；山東省泰安市疾病預(yù)防控制中心(王英)

王英