氯吡格雷聯合低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛臨床護理

智月英

氯吡格雷聯合低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛臨床護理

智月英

目的觀察氯吡格雷聯合低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛(UAP)臨床療效及護理干預對改善患者預后的作用。方法本組患者在繼續給以常規治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d+辛伐他汀10 mg/d+西拉普利2.5 mg/d)心絞痛發作時可舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，同時加服氯吡格雷75 mg/d,低分子肝素鈣(速避凝)4000U腹部皮下注射，2次/d，7 d 1個療程。結果本組63例UAP患者，經過1個療程的治療后并結合有效的護理干預，取得了較好的臨床療效，其中顯效43例(68.25%)，有效17例(26.98%)無效3例(4.76%)，總有效率95.24%；全組出現注射部位皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，其余患者均無血小板減少、皮疹、藥物過敏及嚴重出血等不良反應發生。不良反應發生率為6.35%。結論采用低分子肝素聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛并結合護理干預，能有效改善患者的預后及生活質量。

不穩定型心絞痛(UAP)；氯吡格雷；低分子肝素鈣(速避凝)；護理

不穩定型心絞痛(Unstable angina pectoris,UAP)是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現。其致病機制是由于冠狀動脈粥樣硬化病變，粥樣脂類物質堆積形成斑塊，這些斑塊易破裂與動脈內膜破損處血小板凝集形成血栓，導致動脈腔狹窄，使心肌血流灌注受到阻礙的急性冠狀動脈綜合征，是冠心病危險的急性心臟事件，有文獻報告約有15%～20%的UAP患者易發展成為急性心肌梗死[1]。目前，臨床主要以抗凝及抗血小板聚集治療UAP。選擇合理有效的治療藥物并輔以精心護理是改善患者預后的關鍵。2009年4月至2012年9月我院采用低分子肝素聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛并結合護理干預，使患者的預后及生活質量得到了改善，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自我院2009年4月至2012年9月收治的不穩定型心絞痛(UAP)患者63例，所有患者的診斷均符合《臨床診療指南-心血管分冊》[2]有關UAP診斷標準，有典型的缺血性心電圖改變即新發或一過性ST段壓低≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；心肌損傷標志物升高。其中男41例，女22例，年齡43～74歲，平均(57±5.6)歲；臨床表現為靜息性心絞痛7例，初發性心絞痛21例，惡化勞力型心絞痛25例，變異型心絞痛10例。

1.2治療方法 在繼續給以常規治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d+辛伐他汀10 mg/d+西拉普利2.5 mg/d)心絞痛發作時可舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，同時加服氯吡格雷75 mg/d可與食物同服，低分子肝素鈣(速避凝)4000U腹部皮下注射，2次/d，7 d 1個療程。詳細記錄患者每天心絞痛的發作次數、持續時間，用Holter動態心電儀監測患者心電圖ST-T段變化；

檢測治療前后血脂、血糖、肝腎功能及血流變學各項指標的變化情況。

1.3療效標準[3]顯效:心絞痛發作次數較治療前減少≥80%，心電圖缺血性ST段恢復正常；有效：心絞痛發作次數較治療前減少>50%，心電圖缺血性ST段壓低回升>0.05 mV，T波倒置轉為直立；無效：心絞痛發作次數較治療前減少<50%，心電圖ST段無明顯變化。(顯效例數+有效例數)/總例數×100%=有效率。

2 結果

本組63例UAP患者，經過1個療程的治療后并結合有效的護理干預，取得了較好的臨床療效，其中顯效43例(68.25%)，有效17例(26.98%)無效3例(4.76%)，總有效率95.24%；全組出現注射部位皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，其余患者均無血小板減少、皮疹、藥物過敏及嚴重出血等不良反應發生。不良反應發生率為6.35%。治療后患者血脂、血糖及血流變學各項指標均有明顯改善。

3 護理

3.1心理護理 由于UAP是危險的急性心臟事件，發作時患者常會因為胸部憋悶或劇烈疼痛等癥狀感到緊張和焦慮，還有許多患者會有瀕死的恐懼感覺，而緊張焦慮的情緒往往會使交感神經興奮性增強，增加心肌耗氧量，進一步加重心絞痛[4]。因此，對患者的心理干預就尤為重要。首先心絞痛發作時應及時舌下含服硝酸甘油片，同時做好心理疏導，以緩解由于胸悶或疼痛給患者帶來的焦慮、恐懼的心理。其次，盡量為患者營造一個溫度適宜，安靜舒適的病房環境，使其放松緊張的情緒，耐心介紹心絞痛治療與預后的相關知識，消除患者的疑惑及緊張、恐懼等不良心理。使患者以穩定的情緒，平和樂觀的心態配合治療。

3.2密切監測病情變化 治療期間護士應密切觀察患者臨床癥狀的變化情況，如胸悶或疼痛緩解程度、發作次數、持續時間等，監測心率、血壓、呼吸及心電圖變化,了解心肌缺血情況,觀察用藥期間心電圖ST段改變是否糾正，如心電圖顯示ST段一時性上升或明顯壓低，T波倒置或出現病理性Q波，則有可能是心肌梗死先兆癥狀，應給以及時處理。

3.3用藥的觀察及護理 低分子肝素鈣具有保護血管內皮、防止血小板粘附、促進側支循環等作用，主要是通過與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結合，使凝血因子的活性降低，而達到抗凝作用，是有效抑制血栓形成的藥物。但作為抗凝溶栓的藥物，注射部位皮下出血是臨床主要的不良反應。因此為了避免或減少注射后皮下出血的發生應采取正確有效的方法，我們在護理實踐中總結為臍周腹壁捏起皮膚形成皺褶后行垂直進針注射，注射前不要排氣，拔針后用棉簽有效壓迫3～5 min，應有規律地輪流更換注射部位，遵循注射時自患者的腹部從左向右,自上而下4個象限順時針輪換注射[5]，這樣可有效避免或減少在同一部位重復注射而引起皮下出血及導致皮下硬結的形成。同時，用藥期間還要觀察有無牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等出血征象，一旦發現應及時妥善處理。

4 討論

氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合，從而抑制血小板相互聚集。低分子肝素鈣具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性的新型低分子量的肝素。二者聯合治療不穩定型心絞痛臨床效果顯著，不僅可以抗凝溶栓改善臨床癥狀，降低危險心臟事件的發生，且出血等不良反應少，臨床應用安全有效。本組結果表明經過1個療程的治療后并結合有效的護理干預，總有效率95.24%，不良反應發生率為6.35%，與周書春等[6]研究報告一致。

總之，通過我們醫護人員從心理等多方面的護理干預，有效地改善患者的負性情緒，使患者以穩定的情緒，平和樂觀的心態配合治療，取得了良好的臨床療效，有效改善了患者的預后及生活質量。

[1] 陳朝陽,林土坤,龍偉東.低分子肝素鈣氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的療效研究.河北醫學,2010,16(5):557-558.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南-心血管分冊.人民衛生出版社,第1版,2009:68.

[3] 江瑋琪.低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定性心絞痛65例療效觀察.心腦血管病防治,2008,8(6):425-416.

[4] 張云娟.低分子肝素治療不穩定型心絞痛60例臨床護理體會.中國現代藥物應用,2011,5(5):200-201.

[5] 陸偉麗,蘇偉平.改良低分子肝素注射方法減少皮下出血的研究進展.護理學雜志,2008,23(21):75-77.

[6] 周書春,王少霞,趙玉蘭.氯吡格雷、阿司匹林與低分子肝素治療不穩定型心絞痛的近期療效觀察.中國老年學雜志,2008,28(6):588-589.

010010 呼和浩特,內蒙古醫科大學附屬人民醫院心內科