9例宮頸妊娠的臨床分析

朱經嚴李 強

1.江蘇省丹陽市云陽人民醫院，江蘇丹陽212300；2.江蘇省南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京212000

宮頸妊娠是一種罕見的威脅生命的異位妊，占妊娠數的1/1 000～1/9 500，在全部異位妊娠數中的比例<1%[1]。常導致誤診、漏診。隨著輔助生育技術的應用，宮頸妊娠的發生率有著逐年增加的趨勢[2]。為探討宮頸妊娠的診斷和治療方法，該研究對鼓樓醫院2011年1月—2012年9月收治的9例宮頸妊娠作回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

江蘇省南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治宮頸妊娠患者9例。外院轉入4例。資料中患者年齡最小25歲，最大44歲，平均31.7歲，初孕婦2例，經產婦5例。7例有宮腔操作史，（流產次數0～4次，流產次數＞2次共5例）疤痕子宮史3例（剖宮產術，1例有2次剖宮產史）。1例合并子宮肌瘤，1例合并宮內節育器。2例IVF-ET術后隨訪B超提示：宮頸妊娠。1例無陰道出血，其余8例有陰道出血史，出血時間：1 d～2+月。3例無明顯停經史。停經時間最多83 d。其中B超診斷不能確定2例，5例提示：宮頸管內不均質塊,2例超聲提示：宮頸管內活胎。尿妊娠試驗均陽性，血HCG117.1～40012.0 mIU/mL不等。

2 診斷和治療

主要依靠B超診斷，診斷標準：子宮體正常大小，內含較厚蛻膜，內膜線清晰；宮頸膨大如球，與宮體相連如沙漏，宮頸明顯大于宮體；宮頸管內可見變形的胎囊，如胚胎死亡則結構紊亂，光團及小暗區相間但以實性為主；子宮內口關閉，胎物不超過內口，有時可見絨毛組織侵入宮頸組織；彩色多普勒超生檢查可見高速低阻的動脈血流信號[3]。其次依靠術后病理（2例患者術前診斷不明確），全子宮切除標本病理顯示：宮頸妊娠。

治療有保守治療和手術治療。手術治療：全子宮切除，針對年齡較大，無生育要求，出血多患者。要求保留生育能力者可行藥物治療+B超引導下清宮術，聯合血管性介入治療（子宮動脈栓塞術）更能有效的控制陰道出血并取得良好的治療效果。藥物保守治療（排除保守治療禁忌），予甲氨蝶呤25 mg肌注1次/d，同時口服米非司酮50 mg，2次/d，共5 d，為1個療程；或單次肌注甲氨蝶呤 50 mg/m2,配伍口服米非司酮 50 mg,2次/d，共5 d，為1療程。采用方案其中之一。用藥1～3個療程，定期檢查血HCG、B超、血常規及肝腎功能，1例發生肝損，予保肝治療后好轉。

患者中除2例行全子宮切除、1例自動出院外，其余6例患者均行藥物治療+B超引導下清宮術，其中3例聯合血管性介入治療（子宮動脈栓塞術）。

全子宮切除患者：1例40歲患者擬“不全流產”在門診行清宮術，術中出現大出血收入院，藥物治療效果不佳拒絕行DSA術+清宮術且無育要求，行全子宮切除；1例44歲合并子宮肌瘤，入院前1月內有人流史，突發陰道大出血3 h入院，擬診：“不全流產”予清宮術，術中出血300 mL,因出血多且迅猛放置宮腔水囊 (foley導尿管)40 mL，觀察5 h內后續出血500 mL,拒絕行DSA術且無育要求，行全子宮切除，術中術后輸紅懸9 U，血漿700 mL。1例外院DSA術后清宮大出血轉該院，宮腔水囊(foley導尿管)35 mL壓迫后血止，該院藥物治療后10 d行B超引導下清宮術。1例（2次剖宮產史）患者，基層醫院擬不全流產清宮術中出血1 000 mL,宮腔球囊壓迫（注水35 mL）轉至該院，采取藥物治療并B超引導下清宮術，聯合血管性介入治療（子宮動脈栓塞術）有效的控制了陰道出血取得良好的治療效果；3例藥物保守治療2個療程后B超引導下清宮術，手術順利，出血不多，結局良好。

3 討論

宮頸妊娠指：孕囊在子宮頸組織學內口以下的宮頸內膜處著床和發育[4]。可能與以下因素有關：子宮創傷及病變，既往宮腔手術史、剖宮產、宮內節育器的使用、子宮內膜炎、子宮肌瘤、子宮畸形、內分泌失調等使宮腔理化環境改變，不利于孕卵在宮腔內正常著床；受精卵游走速度過快或受精卵發育遲緩，到達宮頸方著床；也可能與目前人工輔助技術的廣泛應用有關[5]。該組7例有宮腔操作史，人流最多4次；剖宮產史3例；2例為IVF-ET術后；1例合并子宮肌瘤；1例帶環妊娠。

宮頸妊娠屬婦科急診，雖發生率低，但危害極大，早期常常易誤診。對陰道出血患者常規行血HCG檢查，借助于超聲診斷大都能明確。但宮頸妊娠不能僅就依靠超聲診斷，人流術中擴張宮頸過程中，遇到難以控制大出血，應當考慮到宮頸妊娠的可能性。術中立即停止手術，可用foley導尿管充水30～40 mL,形成水囊后壓迫宮頸、或無菌紗布局部填塞止血，大多取良好止血效果。最近10多年來，介入技術在婦科領域有了較快的發展，選擇性子宮動脈栓塞術可有效控制出血[6]對有生育要求，年齡較輕患者可行血管介入治療。血止后予藥物甲氨蝶呤+米非司酮聯合殺胚治療1～3個療程，待血HCG顯著下降時行B超引導下清宮術。有研究[7]報道介入治療后1周行清宮術，陰道出血不多，有效治愈。該組有1病例行介入治療同時清宮術，其余2例藥物保守治療2個療程后清宮，手術時出血不多。因病例數據少對清宮時機的選擇有待近一步觀察。目前對無生育要求、年齡較大、大出血患者行全子宮切除術。

綜上所述，宮頸妊娠出血常常較多，對患者行foley導尿管宮頸壓迫為可行的暫時止血方法，藥物保守(甲氨蝶呤+米非司酮)治療后B超引導下清宮術，同時采取血管介入治療結局良好，隨著新技術的應用，越來越多的患者保守治療可獲成功，不斷探索新的治療方法是臨床每位醫務工作者努力的方向。

[1] Celik C，Bala A， Acar A，et al.Methotrexate for cervical pregnancy,A case report[J].J Reprod Med,2003,48:130-132.

[2] Fernandez H，Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy[J].Hum Reprod Update,2004,10(6)：503-513.

[3] 吳鐘瑜.實用婦產科超生診斷學[M].3版，天津：天津科技翻譯出版社，2002:128-131.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2004:1450.

[5] 彭芝蘭.宮頸妊娠的診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2000,16（4）：205-207.

[6] 曹澤毅.中華婦產科學[M].臨床版,北京：人民衛生出版社，2010:323.

[7] 陳新蓮，張雪梅，劉珊玲，等.宮頸妊娠治療方案分析[J].現代婦產科進展，2008,17（9）：685-686