自發性小腦出血的手術治療

凌國鋒 譚占國 趙二勤 黃俊紅

自發性小腦出血的手術治療

凌國鋒 譚占國 趙二勤 黃俊紅

目的總結自發性小腦出血的手術治療經驗。方法回顧分析近年我院對39例自發性小腦出血進行手術治療的臨床資料。結果本組死亡6例，其中4例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭。術后恢復良好29例，重殘3例，植物生存1例。結論自發性小腦出血是臨床危重癥，手術適應證的良好把握，及時采取手術治療能明顯提高生存率和改善預后。

自發性小腦出血；手術治療

自發性小腦出血臨床表現多樣，病情發展較急，病情一旦惡化，其致殘率和致死率極高。我院自2010年1月至2012年12月共對39例自發性小腦出血患者進行手術治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例患者，男21例，女18例。年齡5歲～71歲，平均38歲。其中5歲及7歲兒童2例。有高血壓病史26例，腦梗死病史7例，伴糖尿病病史4例。患者多以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐為首發癥狀，個別以行走困難為首發癥狀，病情發展迅速。入院時查體:神志清醒19例，嗜睡5例，昏睡3例，淺昏迷5例，深昏迷7例。呼吸不規則4例，雙瞳孔光反應消失7例。所有患者入院后均行頭顱CT檢查診斷，CT示血腫位于小腦半球9例，小腦半球為主21例，小腦蚓部為主9例，血腫破入腦室者16例，合并急性梗阻性腦積水10例。影像學提示及術中發現出血量:10～15 ml 9例，15～20 ml 21例，>20 ml者9例。術后病理結果及DSA全腦血管造影顯示腦血管畸形出血者4例，2例兒童為AVM出血。

1.2治療方法 39例患者均在氣管插管全麻下進行手術治療, 30例小腦蚓部或半球出血量大者行枕下后正中入路環枕減壓并血腫清除術，小腦半球出血量10～15 ml者9例行旁正中切口入路枕部微骨窗顯微血腫清除。其中血腫破入腦室10例行側腦室額角或枕角穿刺外引流，AVM出血者術中清除血腫后盡可能切除畸形血管，對于分離較困難的畸形血管，不必強求全部切。術中探查枕骨大孔及四腦室，發現枕骨大孔及四腦室有血腫者給予吸引器吸除。AVM患者待術后病情穩定后給予全腦血管DSA造影檢查，2例殘留，1例行介入血管內栓塞，1例行伽瑪刀治療。

2 結果

術后隨訪6月至2年，恢復良好29例，重殘3例，植物生存1例。本組死亡6例(死亡率15.4%)，其中4例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭。

3 討論

小腦出血常見原因是高血壓、動脈血管硬化，還有血管畸形、血凝障礙及動脈瘤破裂出血等，出血常見部位為小腦半球齒狀核，其次為小腦蚓部出血。小腦出血的常見表現為小腦征(頭痛、眩暈、嘔吐及平衡障礙)、腦干受壓征(意識障礙及腦神經錐體束受損害的局灶體征)、眼征(雙眼出現水平眼震)即所謂的三聯征[1]。由于后顱窩空間狹小，小腦出血后顱后窩內容物增加，及繼發性腦水腫和血腫破入腦室形成梗阻性腦積水，導致小腦扁桃體下疝，或/和擠壓腦干，導致枕骨大孔疝，甚或導致患者在沒有意識變化時突然呼吸心跳停止而死亡。因此小腦出血病情較為危重，死亡率較高，尤其病情發展迅速的患者，甚至來不及手術。本組死亡率為15.4%。

腦出血手術的目的是盡可能早的清除血腫，將繼發損害降到最低，使受損的神經元有恢復的可能[2]。對于小腦出血的手術指征目前仍沒有較為統一的意見，目前一般認為小腦出血的手術指征是: 主張血腫>10 mL者應立即手術治療，意識狀態進行性惡化，或GCS評分下降2分[3]。也有學者認為:半球出血>10 ml,蚓部血腫>6 ml者雖然沒有腦積水和血腫破入腦室情況或腦池受壓情況也應手術治療[4]。也有學者提出:血腫直徑>3 cm者為手術治療絕對指征[5]。但我們體會到:小腦出血除依據血腫量的多少，還取決于患者有無意識狀態變化及局部腦水腫是否嚴重及基底池有無閉塞、腦干有無受壓和腦室系統有無擴張等；對于小腦血腫>10 ml者我們主張積極手術治療，同時小腦蚓部的血腫容易壓迫腦干及中腦導水管更應積極手術治療。

我們根據患者血腫的不同部位、血腫量的多少及有無梗阻性腦積水采取了不同的手術方式，并取得了良好效果。對于小腦半球出血量相對較少即量10～15 ml者行旁正中切口入路枕部微骨窗顯微血腫清除術。本組9例行微骨窗顯微血腫清除術治療，效果良好。手術采取旁正中入路小切口，通過門洞效應，應用顯微鏡，窺視術野，進行血腫清除。此手術方式不僅縮小了頭皮切口及骨窗，減少暴露和干擾正常腦組織范圍，創傷相對較小，并避免了枕骨大孔開放及小腦膨出等并發癥的發生。同時顯微鏡的應用使視野更加清晰，方便清除血腫，能使止血更加徹底，減少了腦組織誤吸，提高了手術的安全性。微骨窗顯微清除血腫不適用于血腫破入四腦室者，也不適用于腦水腫較重者，更不適用于血腫量較大者及高度懷疑為血管畸形或者腫瘤出血者。因視野局限，血腫直徑大者及血腫達四腦室者不能予以清除，同時預后可能加重的腦水腫不能有效緩解。

對于小腦蚓部出血>10 ml及半球或半球為主出血量>15 ml者行枕下后正中入路環枕減壓并血腫清除術，如合并梗阻性腦積水者應行側腦室外引流術。合并梗阻性腦積水者尤其是患者意識狀態有改變者，應在給予脫水藥物應用的同時緊急先行側腦室外引流術。小腦出血后血腫周圍繼發腦水腫并逐漸加劇，壓迫周圍組織，同時緊靠血腫的腦組織變性壞死，并逐漸向四周發展。由于急性出血致腦組織原發性損傷無法逆轉，血腫破入腦室，直接壓迫腦干，阻塞導水管，發生梗阻性腦積水，極易引起枕骨大孔疝及腦干功能衰竭。因此先解除腦積水后可以暫時緩解了腦積水導致的顱內高壓，為進一步手術爭取了時間并創造了條件，同時也避免了進一步手術過程中出現小腦腦組織膨出的可能性。對于幕下血腫量非常大者，尤其是幕下壓力較高，有學者擔心導致小腦幕裂孔上疝[6]，本組10例合并腦積水者給予側腦室額角或枕角穿刺外引流術，術中緩慢放出腦脊液，量不主張放出過多，以20～30 ml為宜，這樣能有效暫時緩解顱內高壓并能避免可能發生小腦幕裂孔上疝。同時待枕后硬腦膜剪開時可以根據腦組織張力情況如明顯膨出，可以繼續放出腦脊液，能有效解除腦膨出。對于量大的血腫尤其破入四腦室者，行枕下減壓不僅能完全清除血腫，同時環枕減壓充分，能有效預防術后繼發腦水腫；同時術中能清晰顯露枕骨大孔及四腦室，探查枕骨大孔及四腦室有血腫者可給予清除。但是環枕減壓創傷較大，手術操作時間較長，且患者術后反應重，易出現一段時間的表現為低熱的無菌性腦膜炎癥狀。本組初期3例給予環枕減壓并清除血腫后，充分敞開硬腦膜減壓，結果出現了皮下積液和較長一段時間的低熱。余27例患者在環枕減壓并清除血腫后，應用可縫合人工硬腦膜擴大修補硬腦膜，能有效避免了上述并發癥的出現。AVM出血者術中清除血腫后盡可能切除畸形血管，對于分離較難的畸形血管，不必強求全部切除。殘留畸形血管可給予血管內栓塞或伽瑪刀治療。本組4例AVM出血患者，其中2例術后經DSA證實殘留，1例行介入血管內栓塞，1例行伽瑪刀治療，效果恢復良好。

術后正確處理亦至關重要。對于血腫破入腦室形成腦積水者，尤其腦室鑄型者，應及早通過腦室引流管給予尿激酶應用，盡快將血凝塊溶解排出，盡早疏通腦脊液循環。對于昏迷患者短期內不能清醒者，應盡早氣管切開，保持呼吸道通暢并積極防治并發癥。術后注意維持水電解質平衡，保持內環境穩定。嚴密觀察生命體征和瞳孔變化，及時動態復查顱腦CT，及早發現遲發型血腫和繼發腦梗死，必要時及時處理，能明顯提高生存率。

[1] 楊志娟，王新平，于德林，等. 小腦出血102例臨床分析. 中國現代神經疾病雜志，2012,12(2):217-218.

[2] Femands HM, Gregson B, Siddique S, et al. Ssurgery in intracerebral hemorrhage. Stroke,2000,31:2511-2516.

[3] 魏俊，王威，董偉，等. 高血壓小腦出血手術治療34 例分析. 中華全科醫學雜志，2012,10(4):569-570.

[4] 高心保，郭景鵬，陳，彬，等. 小腦自發性出血的外科治療. 立體定向和功能性神經外科雜志，2011,24(2):108-110.

[5] 高建國，龍建武，郭之通，等. 立體定向神經內窺鏡手術治療小腦出血體會.中國臨床神經外科雜志，2011, 16(9):566-567.

[6] 江基堯. 現代顱腦損傷學. 第3版. 上海：第二軍醫大學出版社，2010:138-167.

462000 河南省漯河市中心醫院(漯河醫學高等?？茖W校一附院)腦系科