12例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷鄰指血管轉(zhuǎn)位再植的臨床分析

由宏博 李志宏

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和再植技術(shù)認識水平的提高，再植適應證不斷擴大。1979年P(guān)ho[1]首先報道了拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植成活。拇指的扭轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植方法較多。我科于2008～2011年拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植手術(shù)12例.10例成活，成活率達到83.3%，從手指成活的拇指外形基本滿意，功能良好，感覺良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女2例，年齡20～52歲，平均31歲。致傷原因;卷簾機絞傷5例，鍘草機鍘傷3例，機器沖床擠壓離斷傷2例，攪拌機受傷2例。離斷指缺血時間為1～5 h;拇指屈伸肌腱從腱腹移行處抽出12～20 cm，平均約15 cm;指動脈自近端抽出1.5～5 cm，平均約3.5 cm;指神經(jīng)抽出2～8 cm，平均約5 cm，均呈鼠尾狀。

1.2 手術(shù)的方法

1.2.1 清創(chuàng) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后。上臂應用氣壓止血帶(30 kpa，最長60 min)，常規(guī)創(chuàng)口周圍刷洗，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑或洗必泰沖洗，消毒，鋪巾，由淺入深徹底清創(chuàng)，剪除挫傷撕脫嚴重的皮膚，皮下組織和屈伸肌腱及壞死的肌肉組織。

1.2.2 骨骼支架的重建 關(guān)節(jié)區(qū)域的離斷，如果是創(chuàng)傷較輕.周圍軟組織條件相對較好的應給以保留關(guān)節(jié)，無法重建關(guān)節(jié)面的適當咬平關(guān)節(jié)軟骨交叉克氏針固定，行關(guān)節(jié)融合;長管狀骨盡可能原位復位固定。

1.2.3 肌腱的修復 于腕掌側(cè)另行輔助小切口，切開皮膚皮下，將拇長屈肌腱清創(chuàng)去除多余肌肉組織，順原拇長屈肌腱鞘通道至腕掌切口區(qū)，可以取中指指淺屈肌腱或掌長肌腱轉(zhuǎn)位編織縫合拇長屈肌腱，再取示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位編織縫合拇長伸肌腱。

1.2.4 神經(jīng)的修復 也要近可能的原位對位吻合，由于神經(jīng)損傷多為抽出損傷段較長，也可以將橈神經(jīng)淺支一分支切斷、移位后，與修剪后的拇指尺掌側(cè)神經(jīng)吻合。

1.2.5 靜脈的修復 視靜脈損傷情況而定，如果背側(cè)靜脈挫傷不嚴重，可以將斷端靜脈直接縫合，如果軟組織損傷較重，有成段較長血管損傷，可行食指背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位或行小靜脈移植，多取同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)或腕掌側(cè)淺靜脈。多吻合兩個靜脈通道，如靜脈內(nèi)徑較粗也可只吻合一個靜脈通道。

1.2.6 動脈的修復 除及少數(shù)動脈損傷較輕的可以直接吻合外，絕大多數(shù)采用食指或中指尺側(cè)指動脈轉(zhuǎn)位修復拇指尺掌側(cè)動脈，轉(zhuǎn)位的動脈長度應視拇指尺掌側(cè)動脈缺損的長度而定，我們一般掌握寧長勿短的原則，動脈血管吻合在顯微鏡下，采用11-0顯微縫線進行吻合。

1.3 術(shù)后處置 患者嚴格平臥休息位最少1周，石膏托功能位固定制動4～6周。常規(guī)應藥物預防感染，抗凝血、解除血管痙攣，對癥止痛治療。目前我科主要應用右旋糖酐氯化鈉500 ml，2 次/d，靜脈滴注;罌粟堿 30 mg，3 次/d，肌肉注射。同時優(yōu)先選擇二代頭孢菌素類抗生素。4周后去除外固定，行康復功能練習。

2 結(jié)果

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植手術(shù)12例，10例成活，成活率達到83.3%隨訪1.5～2年。根據(jù)斷指再植評定試用標準評定[2]優(yōu)5例，良3例，差1例，劣1例，優(yōu)良率80%。

3 討論

本地區(qū)為經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)，多數(shù)患者為農(nóng)民，多為操作農(nóng)用工具不按正規(guī)操作方式造成的，將拇指或帶手套的拇指卷入機器中，患者回抽旋轉(zhuǎn)，最終造成拇指撕脫離斷。本科接收的患者中有8例為此種情況，由于人手拇指功能占整個手的50%，拇指的缺失不僅僅是外觀上欠缺，同時患者及家庭對此投入的精神壓力、經(jīng)濟壓力及時間成本損失無法估量，無論治療方案如何完美，也不可能做到與正常手的功能完全相同，因此加大對現(xiàn)代農(nóng)民的相關(guān)知識普及培訓工作是相當重要的，預防為主，給農(nóng)民兄弟經(jīng)常的提醒，盡一切可能將損傷機會及程度降到最小。

一般情況下斷指的再植手術(shù)，主要將離斷手指的動、靜脈分別予以端端吻合，以重建手指的生理性血液循環(huán)，最終達到再植指體成活的目標。但是拇指扭轉(zhuǎn)撕脫性離斷的血管無論是內(nèi)壁還是外膜損傷節(jié)段及損害程度均較嚴重。本組中有1例采用離斷動脈的直接吻合，術(shù)中也進行了動脈的清理，將出現(xiàn)“緞帶征”[3]和“紅線征”的血管去除，但術(shù)后6 h出現(xiàn)了動脈危象，藥物擴張血管未成功，二次行手術(shù)探查，見吻合段約3 cm區(qū)出現(xiàn)明顯的血管痙攣，吻合口出現(xiàn)血栓形成，切除痙攣區(qū)后，自體靜脈代動脈血管移植手術(shù)，術(shù)后16 h后再次出現(xiàn)動脈危象，再植失敗。術(shù)后5 d應患者及家屬要求行短縮縫合。而成活的10例中全部行動脈的轉(zhuǎn)位技術(shù)，其中4例應用的食指尺側(cè)動脈轉(zhuǎn)位，5例應用中指尺側(cè)動脈轉(zhuǎn)位吻合，1例應用橈動脈第一掌背動脈支轉(zhuǎn)位吻合，全部成活，未出現(xiàn)失敗病例中出現(xiàn)的長時間血管痙攣。鄰指動脈血管轉(zhuǎn)位技術(shù)不僅是為了避免近端血管清創(chuàng)不徹底造成的血栓形成，也是為了防止雖然在生理外表象下沒有出現(xiàn)不良(“緞帶征”和“紅線征”)，功能上長段血管長時間藥物不可逆的血管痙攣可能性的發(fā)生。

再植順序的改良:我科在最初常采用清創(chuàng)→骨支架重建→屈伸肌腱重建→靜脈重建→動脈重建→神經(jīng)重建→縫合皮膚的順序，后改用逆行法再植[4]方案，清創(chuàng)→掌側(cè)皮膚→屈指肌腱→動脈重建→骨支架重建→伸指肌腱→靜脈重建→神經(jīng)重建(也可在動脈吻合后)→周圍皮膚，手術(shù)時間大大減少，對拇指再植時體位的要求也不是特別高。此種再植順序很適合拇指的再植

骨支架的重建過程中盡可能的保留指體長度[5]，這對以后的功能恢復起到很大的作用，如指體短縮較多或關(guān)節(jié)融合，后期拇指功能不能最大限度的恢復，這對手的影響會很大，同時很多醫(yī)者以為短縮指體可以給重建軟組織以條件，其實不然，過于臃腫的軟組織反而會造成血管吻合的障礙，由于采用了血管鄰指轉(zhuǎn)位技術(shù)，軟組織供體充足，回旋余地較大，血管長度完全可以滿足再植的需要。

[1]Pho，W.H.et al.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting anavulsed and degloved thumb.Plastic and Reconstructive Surgery，1979，64:330.

[2]潘達德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，3:130.

[3]戴文祥.緞帶征的重要性-指示血管不宜于斷指再植.國際外科學雜志，1979，(4):178.

[4]田萬成.逆行法斷指再植的臨床研究與應用.手外科雜志，1987，(3):34.

[5]滕曉峰.340例不短縮指骨斷指再植的分析.實用骨科雜志，2006，12(3):276.