高原地區輕、中型顱腦損傷死亡原因分析

潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強

高原地區輕、中型顱腦損傷死亡原因分析

潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強

目的探討高原地區輕、中型顱腦損傷的死亡原因。方法西藏軍區總院2002年6月至2012年2月收治720例首診為輕、中型顱腦損傷的患者，22例死亡。回顧性分析死亡患者的死亡原因。結果入院3 d內死亡3例，3 d～3周死亡15例，3周后死亡4例。17例患者入院3 d內GCS評分降低至9分以下，5例入院3 d～3周GCS評分降低至9分以下。因腦疝死亡13例，術后顱內感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多發傷死亡3例，突發心肌梗死死亡1例。結論輕、中型顱腦損傷的死亡原因以腦疝為主，其次是并發癥和復合傷。臨床醫生應在患者顱腦損傷早期警惕死亡的危險因素，采取有效措施降低死亡率。

顱腦損傷；治療；死亡；原因

顱腦損傷在臨床上最常用GCS評分來進行分型。GCS 13～15分為輕型顱腦損傷， GCS 9～12分為中型顱腦損傷。 輕、中型顱腦損傷是臨床最常見的顱腦損傷類型，一般預后良好。但顱腦損傷早期病情變化快，這類患者一旦惡化則預后不良。西藏軍區總醫院2002年6月至2012年6月收治入院首診為輕、中型顱腦損傷的高原地區患者共計720例，其中住院期間死亡22例。本研究對其死亡原因進行分析，以總結經驗教訓，降低此類患者的死亡率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例男17例，女5例，年齡范圍7～80歲，平均36.95歲。受傷原因：交通傷14例，墜落傷5例，暴力傷3例。入院時間：受傷6 h內15例，6～12 h內5例，12 h以上2例。既往有高血壓病7例，糖尿病1例，心肌梗死2例，腦梗死2例，肺結核1例。

1.2臨床表現和診斷 入院GCS 9～12分15例，GCS 13～14分7例。入院頭痛伴嘔吐13例，肢體運動障礙3例，肢體感覺障礙2例，癲癇發作2例，失語1例。腦脊液漏3例。所有患者入均行頭顱CT檢查，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷或腦內血腫4例，顱骨骨折8例，合并有肺挫傷、血氣胸和四肢骨折等復合傷13例。

1.3治療方法 本組共16例進行頭部手術治療，其中4例入院后即急診手術，12例經觀察治療病情加重后，行手術治療。手術方式：血腫清除加去骨瓣減壓術10例，單純開顱血腫清除5例，腦室外引流術1例。6例保守治療，其中4例有手術指征，但家屬拒絕手術。保守治療包括脫水降顱壓、神經營養、對癥支持等治療。

2 結果

22例患者入院3 d內死亡3例，3 d～3周死亡15例，入院3周后死亡4例。17例病例入院3 d內GCS評分降低至9分以下，5例3 d～3周GCS評分降低至9分以下。導致GCS評分降低的臨床因素包括顱內出血增多或遲發血腫、腦水腫加重、外傷性腦梗死、術后顱內感染、肺部感染和多發傷。患者合并一種或多種上述導致病情惡化的因素。死亡原因根據患者臨床表現、化驗檢查和影像學證據推斷：因腦疝死亡13例，術后顱內感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多發傷死亡3例，突發心肌梗死死亡1例。

3 討論

交通傷是西藏高原地區顱腦損傷的主要致傷原因，高原地區氣壓低、缺氧、交通不便等因素導致顱腦損傷患者不能得到及時有效的治療，致殘率和死亡率很高[1]。相對于重型顱腦損傷，輕、中型顱腦損傷一般預后較好，是可以挽救的群體。如果此類患者均得到有效救治，則能顯著降低顱腦損傷的死亡率。本組病例死亡率為3%，明顯低于同期收治的重型顱腦損傷死亡率(22%)。

輕、中型顱腦損傷的診斷是由臨床上廣泛采用的GCS評分確定的。GCS評分根據睜眼、肢體運動、語言三項指標評分相加來評估患者的昏迷程度和神經功能。多項研究證明了GCS評分在預測顱腦損傷患者預后中的價值，GCS評分越低患者預后越差[2-4]。雖然GCS評分對顱腦損傷傷情的判斷簡單有效，但它也存在一些局限性[5]。一方面，臨床上一些情況常導致無法準確評估患者的GCS評分，如氣管插管、眼瞼嚴重腫脹、醉酒或應用鎮靜劑等。另一方面，顱腦損傷早期病情變化快，本組大部分病例因顱內出血增多、遲發血腫或腦水腫加重等因素入院3 d內出現GCS評分下降。臨床醫生常因入院時患者GCS評分較高而忽視潛在的風險，錯過最佳救治時間，而這類患者一旦惡化則預后不良。因此顱腦損傷傷情的判斷不能僅依靠GCS評分，還應結合年齡、瞳孔對光反射、影像學表現等其他臨床指標綜合評定。入院后臨床醫生應盡量避免應用鎮靜劑掩蓋患者真實的GCS評分，密切關注GCS評分變化，一旦出現評分下降應及時復查頭部CT，重新評估病情，考慮藥物降顱壓或急診開顱手術等措施。

輕、中型顱腦損傷的手術時機有兩種，一種是患者入院時即有手術指征，進行急診手術治療。另一種是經過觀察和保守治療后病情加重而手術。臨床上后一種更為多見，但也更容易錯過最佳手術時機而導致患者腦疝死亡。 本組病例腦疝是主要死亡原因，其中4例患者因出現手術指征時家屬不同意手術而腦疝死亡。因此顱腦損傷患者一旦發現病情惡化，有腦疝風險，應積極開顱手術清除清除血腫，緩解顱內高壓。去骨瓣減壓術通過去除大片顱骨提供腦組織腫脹的空間，能直接降低顱內壓力，是最常用和最有效的顱腦損傷手術方式[6]。術中清除腦內血腫和挫裂壞死腦組織還能減少因大量凝血酶和血液降解產物釋放導致的腦水腫和神經毒性作用，有效防止繼發性腦損傷，改善預后[7]。但去骨瓣減壓術的手術風險和術后并發癥也能導致患者預后不良，甚至死亡[8]。合并血氣胸、肢體骨折、腹部臟器損傷等復合傷的患者因手術麻醉和術中失血的影響易出現呼吸循環衰竭。年齡也是一項非常重要的危險因素[9]。相對于年輕人，老年患者的心肺功能受手術和麻醉的影響更大。高血壓病、糖尿病、心臟病和腦卒中等基礎疾病也能增加手術的風險。本組手術死亡的病例多有上述一種或多種危險因素，因此術者在手術前應充分評估患者的手術風險。

輕、中型顱腦損傷的各種并發癥也是其死亡原因。并發癥大體分為顱內和顱外并發癥兩種。顱內并發癥包括腦脊液漏、顱內感染和癲癇等，顱外并發癥包括肺部感染、泌尿系感染、腎功能衰竭、消化道出血和電解質紊亂等。西藏高原地區低氧低氣壓的特殊環境和患者高代謝、高凝狀態的特征性病理基礎導致患者肺動脈高壓、血流動力學障礙等異于平原地區的改變，能增加患心肺、消化、腎臟等多系統并發癥的機率[1]。因此高原地區顱腦損傷更應注重并發癥的防治。本組病例并發癥中顱內感染和肺部感染是最常見的死因。對于開放性顱腦損傷或腦脊液漏，根據治療原則有效處理和早期手術是預防顱內感染的關鍵。而一旦發現顱內感染，臨床醫生應早期足量應用能有效透過血腦屏障的廣譜抗生素，并根據腦脊液或感染灶細菌培養和藥敏試驗調整抗生素的應用。相對于清醒患者，昏迷患者更容易并發肺部感染、上消化道出血等并發癥。因此采取各種措施降低顱內壓力、改善患者意識狀態能有效降低各種并發癥的發生率。而對于短期內意識無法恢復的患者，早期氣管切開是必要的措施。

是否存在復合傷也是影響輕、中型顱腦損傷患者預后的一項重要因素。本組死亡病例有一半以上合并各種復合傷，而其中3例復合傷是死亡的直接原因。經治醫生如果把所有注意力放在救治顱腦損傷上，而忽視復合傷的診治，將導致患者致殘或死亡。因此經治醫生應詳細詢問患者病史，認真查體，避免漏診胸部、腹部或四肢的復合傷。一旦發現復合傷，經治醫生應請相關科室會診，根據腦部與其他部位損傷的輕重緩急共同研究制定治療方案。

總之，相對于重型顱腦損傷，輕、中型顱腦損傷的預后更容易被過高估計而延誤治療時機。因此，臨床醫生在患者入院后應動態觀察病情變化，警惕和采取有效措施預防各種死亡的危險因素，降低此類患者的死亡率和致殘率。

[1] 郭志堅,張如珍.高海拔地區重型顱腦交通傷特點分析. 中華創傷雜志,2000,16(4):210-212.

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[3] Kung WM, Tsai SH, Chiu WT, et al. Correlation between Glasgow coma score components and survival in patients with traumatic brain injury. Injury, 2011,42(9):940-4.

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[5] Chieregato A, Martino C, Pransani V, et al. Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough. Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(6):696-702.

[6] Timofeev I, Czosnyka M, Nortje J, et al. Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury. J Neurosurg,2008,108(1):66-73.

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[8] Stiver SI.Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury.Neurosurg Focus,2009,26(6):E7.

[9] Munro PT, Smith RD, Parke TR. Effect of patients’ age on management of acute intracranial haematoma: prospective national study.BMJ,2002,325(7371):1001.

110016 沈陽軍區總醫院神經外科(潘冬生)；西藏軍區總醫院神經外科(李澤文 邱克軍 蘇國強)