標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷58例的體會(huì)

袁士博 崔丹 王廣義 牛運(yùn)祺 宿鵬飛

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科臨床工作中常見(jiàn)急診和重癥，指廣泛的腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷時(shí)間＞6 h，意識(shí)障礙逐漸加重或再昏迷，有明顯的生命體征改變，GCS評(píng)分≤8分[1]。保守治療已不能見(jiàn)效，必須行去骨瓣減壓術(shù)，即切開(kāi)盧蓋骨剪開(kāi)硬腦膜，人為使顱內(nèi)固定的容積擴(kuò)大，給處在高顱壓的腦組織提供最大緩沖空間[2]。2011年1月至2011年12月我科收治58例重度顱腦損傷患者，均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男35例，女23例;年齡13～78歲，平均37.5歲;受傷原因:車禍傷21例，墜落傷19例，打擊傷18例。均為重度顱腦損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間:1.5～12 h，平臨床表現(xiàn):GCS3～5分28例，GCS 6～8分30例。瞳孔變化:一側(cè)散大48例，雙側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔等大16例。

1.2 手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，全身麻醉成功后，頭偏向?qū)?cè)約45°，切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1 cm，向后跨過(guò)耳后向上繞頂骨結(jié)節(jié)，向前沿伸逐漸向矢狀線靠近正中線旁1 cm至前額部發(fā)際內(nèi)，皮瓣向額顳部翻轉(zhuǎn)，肌肉瓣向顳部翻轉(zhuǎn)，去除骨瓣開(kāi)骨窗，骨窗前至額極，后達(dá)乳突，下平顴弓。向下盡量咬除碟骨嵴及顳骨，顯露中顱窩底，使骨窗大小約12 cm×15 cm。硬腦膜徹底止血后，懸吊硬腦膜，弧形或T形剪開(kāi)硬膜，顯露額、頂、顳葉，迅速清除硬膜下血腫、徹底清除腦內(nèi)血腫及挫裂傷壞死腦組織，電凝活動(dòng)性出血，縫合硬腦膜，硬膜下常規(guī)放置負(fù)壓引流管1根。

1.3 術(shù)后治療 手術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU治療，采用15°～30°斜坡臥位，監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓。早期應(yīng)用抗癲癇藥物，同時(shí)給予抗炎、高滲脫水劑、冬眠、激素和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止消化道出血，加強(qiáng)支持療法，冰帽亞低溫治療。監(jiān)測(cè)患者的血糖、腎功、電解質(zhì)、血?dú)庾兓M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，預(yù)防各種并發(fā)癥。顱內(nèi)壓下降后早期行高壓氧治療。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，根據(jù)GOS，良好9例(15.5%)，中殘(GOS4～5分)12例(20.7%)，重殘(GOS2～3分)13例(22.4%)，植物生存5例(8.6%)，死亡19例(32.7%)。

3 討論

近年來(lái)，隨著交通工具的普及及高層建筑的增加，重度顱腦損傷發(fā)病率持續(xù)增高，治療效果差，死亡率高，致殘率高。主要死因?yàn)殡y以控制的腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重的腦挫裂傷。緊急手術(shù)降低顱內(nèi)壓、解除或減輕腫脹的腦組織對(duì)腦干的壓迫是降低患者死亡率和致殘率的有效手段。傳統(tǒng)的開(kāi)顱方法不能充分暴露術(shù)野，難以找到出血來(lái)源，給徹底清除壞死腦組織以及止血帶來(lái)極大困難，也不能達(dá)到充分減壓，療效差。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療原理為:當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)通過(guò)擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓獲得的增加代償容積約占正常成人的顱腔容積的5.5%。能夠清除額葉、顳葉、前部、額顳底部以及眶回等區(qū)的挫傷壞死的腦組織，手術(shù)暴露范圍廣，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明顯增加顱內(nèi)代償空間，止血徹底，充分的清除顱內(nèi)血腫及破碎的腦組織，利于腦疝自行恢復(fù)。該手術(shù)方式同時(shí)可打開(kāi)側(cè)裂池及顱底池，釋放血性腦脊液，緩解術(shù)后腦血管痙攣，緩沖繼發(fā)性腦水腫引起的顱內(nèi)高壓。因此該手術(shù)為治療重度顱腦損傷的一種非常理想的手術(shù)，降低顱內(nèi)壓效果顯著，能有效提高搶救成功率，降低患致死率和致殘率。

[1]張毅，周雄波，侯文，等.大骨瓣減壓術(shù)治療急性重型顱腦損傷腦疝形成58 例，2008，21(4):233-234，247.

[2]房曉萱.大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重度顱腦損傷臨床對(duì)照研究.吉林大學(xué)碩士論文，2005，22(5):437-439.