臨床路徑的應用現狀及實施意義

王佩琦 裴玉玲

福建醫科大學附屬泉州市第一醫院，福建泉州 362000

近年來，看病貴、看病難已成為社會熱點問題之一。我國居民年均收入水平的增長速度，遠低于醫療費用支出的增長速度，如何在保證療效的前提下盡可能降低醫療費用，減輕患者負擔，成為醫院管理者亟待解決的問題，臨床路徑就是在這種背景下產生的。

臨床路徑管理指醫院里的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個標準化的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，讓服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[1-3]。我國衛生部自2010年起在全國各大醫院推出了臨床路徑管理試點工作，針對部分病種下發了臨床路徑表單，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫學科學的發展，進而給患者提供最新的治療手段與最優化的治療方案。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個同臨床治療有關的綜合模式，運用循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[4]。它為一個充分循證和持續改進的過程，能夠保證診療措施的完整性、科學性和系統性。在臨床路徑的實施過程中，將各個具體的服務項目落實到人，增強了醫護人員的責任感，醫療服務的質量得到了保證，使患者獲得照顧型醫療服務。

2 臨床路徑的國內外應用現狀

在國外，臨床路徑起步較早，20世紀80年代，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心 （The New England Medical Center NEMC）最早制訂出第一部護理臨床路徑，并用于臨床證實這種管理方式既可縮短住院天數、節約醫療費用，又可以達到預期的治療效果，揭開了臨床路徑應用新篇章[5]。20世紀90年代初期，西班牙、新西蘭和南非開始引進臨床路徑，探索臨床路徑在各自國家的運用[6]；20世紀90年代后期，日本、新加坡、德國和澳大利亞亦開始了CP的運用[7]，并將臨床路徑的病種范圍進一步擴大；至21世紀初，以韓國和厄瓜多爾為代表的國家開始了臨床路徑在醫院的廣泛應用[8-9]。

相比于國外，國內臨床路徑起步較遲，起初在國內少數幾家醫院及病種中試點并取得良好的效果，國內最早關于臨床路徑報道是四川大學華西醫院于2002開始在骨科膝關節鏡手術患者中實施臨床路徑[10]，在此基礎上，我國衛生部自2010年起在全國各大醫院推出了臨床路徑管理試點工作，臨床路徑管理因此得以廣泛推廣，以“臨床路徑”為關鍵詞檢索中文期刊數據庫，文獻計量統計顯示，自2001—2012年臨床路徑的研究呈逐年上升趨勢，尤其在2010之后，檢索中文期刊數據庫共檢索到1917篇文獻。

3 實施臨床路徑的意義

3.1 實施臨床路徑對住院時間的影響

臨床路徑的實施使患者平均住院天數明顯下降，德國自2005年在全國推行臨床路徑以來，全國平均住院日下降了20～30%[11]，戴紅霞等在對膝關節鏡手術患者實施臨床路徑的對照研究中表明，平均住院日較實施臨床路徑前縮短了2 d[12]，其原因包括：①相關人員密切配合保證各項檢查均在入院第1天完成，盡快明確診斷。②按病種設計最佳的醫療和護理方案,依據病情合理安排住院時間、術前準備、術后護理等,從而減少一些不必要、不合理的診療行為。③醫生、護士等嚴格按照臨床路徑表單執行醫療活動，及時評價療效，調整治療方案減少變異及并發癥，對有變異的對象,認真記錄,尋找原因,不斷完善各病種臨床路徑流程,并持續改進,以達到更好的預期效果。

3.2 實施臨床路徑對住院費用的影響

臨床路徑的實施使患者的住院費用明顯減少，Wazeke等通過對206例對照組和1004例路徑組小兒哮喘患者的研究，發現住院費用從2萬美元下降至1.4萬美元[13]，張洪君等對部分心血管疾病臨床路徑的探討發現，實施臨床路徑前后住院費用相對下降了6%～10%[14]，其原因包括：①患者平均住院天數明顯下降，故住院費用下降。②臨床檢查費用及藥物費用是住院費用主要的組成部分，部分檢查項目及藥品費用偏高，臨床路徑表單規范了臨床檢查及臨床用藥的種類，制訂了合理的檢查及給藥方案，提供了科學的應用評價，可以在保證治療效果的前提下減少隨意性，降低了住院費用。③醫護人員按標準流程進行實施、記錄及監測，減少了并發癥的發生率，使患者得到盡快的康復，降低了住院費用。

3.3 臨床路徑實施對患者的影響

①常規的診療模式是醫護人員單向灌輸，病人被動接受，缺乏個性化、人性化。臨床路徑以人為本，以服務對象為中心，有計劃、有預見性地進行診療工作。實施臨床路徑患者入院時經治醫師與患者或患者監護人簽署臨床路徑告知單，該表單包括子癇前期通俗易懂的知識及整個治療搶救措施，使患者家屬充分了解該疾病診療程序，可依照告知書監督醫護人員的診療過程是否符合流程，讓患者家屬共同分擔風險，醫生自己的醫療行為也會得到嚴格約束，醫護有序的配合使其更好地了解所接受的診療服務，有效地緩解了她們的緊張情緒。②通過規范診療、合理檢查、合理用藥，使患者住院時間及住院費用均有明顯的下降，提高了患者的滿意度及對醫生、護士的信任感[15]，醫患矛盾得到明顯的緩和。③臨床路徑組在減少費用的前提下仍確實保證醫療服務質量，與對照組比較，疾病結局相同，術后并發癥的發生率并無增加。

4 臨床路徑中存在的問題

①需嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準：因為疾病的復雜性及個體的差異，所以納入路徑后有可能發生偏離而需要終止路徑，均由醫師決定是否納入路徑以及何時終止路徑，如果掌握不好，容易引發醫療糾紛。②標準化的診療束縛醫生的思考和創新能力，無法體現其價值，導致醫務人員實施診療服務的自主權與臨床路徑的矛盾。③記錄表單增加了額外的工作量；醫護人員除了醫療工作，還需和醫技、后勤等部門不斷溝通協調才能準時完成路徑內容，增加了工作壓力。④用盡量低的成本來達到相對質量高而且安全的治療效果就是臨床路徑本身的意義，部分醫護人員擔心實施臨床路徑后科室收益減少，進而使得醫護人員收入減少，使得醫護人員對實施臨床路徑積極性不高甚至抵觸。⑤紙質路徑記錄重復、靈活性差、紙張篇幅有限、變異分析統計需人工操作等缺點。⑥變異的收集和分析難度大，應設計出一種能夠有效記錄和分析變異資料的方法。隨著醫院信息系統平臺的應用，計算機化的臨床路徑變異資料分析將成為變異管理的主要方法之一[16]。

5 臨床路徑的發展展望

臨床路徑作為一種全新的醫療管理模式，在國外歷經了30多年的臨床實踐，已經成為有效保證醫療質量和降低醫療費用的一種科學方法。在我國，臨床路徑管理剛剛起步，尚處于試點階段，但就目前的實施效果看，其能有效地縮短住院時間，降低醫療費用，提高醫療效率和患者的滿意度，保證醫護人員對該病種的規范化治療，保證了醫療質量，證明臨床路徑具有良好的可行性，值得實踐和推廣。

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