重癥急性胰腺炎液體復蘇之爭論

甘亮珠 劉艷芳 趙國湘

1.廣東省東莞市虎門鎮南柵醫院外科，廣東東莞 523932；2.南方醫科大學南方醫院肝膽胰腺外科，廣東廣州 510515

1 SAP急性反應期液體復蘇的意義

重癥急性胰腺炎（SAP）急性反應期，即發病起初2周，是臨床上第一死亡高峰[1]。此期主要的臨床特征是SIRS并發SCLS及MODS，主要的病理生理學特點是血流動力學改變。因此在SAP早期綜合治療中，積極有效的液體復蘇、迅速糾正血流動力學紊亂是此期的核心治療環節之一。目前液體復蘇在急性反應期的重要意義已成共識，其顯著降低了SAP病人APACHEⅡ評分，減少感染并發癥及死亡的發生率[2]。

2 SAP急性反應期液體復蘇的爭論

2.1 “干濕”之爭

SAP急性反應期傳統液體復蘇觀念和臨床措施是為了快速恢復循環容量，改善生命體征，保障重要臟器的灌注要盡快、盡早輸注大量等滲膠體液和晶體液，即早期復蘇或充分復蘇。近年越來越多的臨床研究表明:大量的液體復蘇可能破壞機體免疫功能，嚴重擾亂機體的環境，加重酸中毒；輸注大量液體還可稀釋血液，對攜氧能力及凝血功能造成損害；組織間隙內進入大量液體可導致組織水腫及肺水腫，不利于氧彌散，使組織缺氧進一步加重[3]，有的早期死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和腹腔間隔室綜合征(ACS)。LOBO等[4]提出控制性液體復蘇，目前這一觀念已被廣泛接受，快速大量擴容的觀點已成為過去[5]。

2.2 早期目標導向治療(EGDT)

盡管控制性液體復蘇已被廣泛接受，然而相關的研究未得到一致的結論[6]，干濕之爭仍無定論。2001年提出了早期目標導向治療(EGDT),要求外科輸液應滿足4個目標：平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，混合靜脈氧飽和度≥70%，每小時尿量≥0.5 mL/kg。全國多中心研究顯示在SAP急性反應期EGDT治療有助于減輕液體 ，降低腹腔內壓和APACHEⅡ評分，保護器官功能[7]，減少感染并發癥和死亡的發生。

2.3 中心靜脈壓(CVP)等容量指標的爭議

EGDT要求CVP8-12 mmHg，低于8 mmHg提示血容量缺乏，應積極補液，但高于12 mmHg并不一定血容量得到糾正，原因在于SAP急性反應期影響CVP的因素非常多，例如休克早期機體代償可導致CVP顯著升高而誤認為血容量充足。文獻研究顯示48 h內死亡病人其輸液量較少，但CVP卻顯著高于正常[8]，認為CVP用作有效血容量的判斷是錯誤的；另一項研究通過63位患者入院后在第1個 72 h期間對比尿量、中心靜脈壓 (CVP)進行治療，顯示中重度 ASP相關器官衰竭，30位非幸存者有更高的 CVP，CVP僅作為足夠復蘇原指標可能不可靠[8]。而HR、MAP、HLC、HCT、尿量5個指標更能精確反應SAP早期血容量的變化，5項中任何 3項達標 （HR≥120次/min、MAP≤60 mmHg、HLC≥4 mmol/L、HCT≥44%、尿量≤0.5 mL/kg·h）可作為診斷重度血容量缺乏標準[9]，任何一項達標(需排除其他影響因素)即可診斷血容量缺乏，3項或以上為嚴重血容量缺乏[5]。當（HR＜120次/min、MAP65～85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 ml/kg·h）4 項指標中2項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h評估1次[9]。以上指標均為容量靜態指標，無法準確預測容量反應性，近年來新開發一些容量治療的動態指標，主要有每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度 (PPV)、收縮壓變異度 (RSVT)和被動抬腿實驗（PLRT），其中，PPV和RSVT敏感性最好，SVV較差，但仍不失為預測容量不足的早期敏感指標，前三者只能用于無自主呼吸的正壓通氣患者，PLRT適用于所有患者，簡單可靠，重復性好，無創傷[10]。

2.4 晶膠之爭

關于晶體和膠體的選擇，其療效的爭議已近半個世紀仍無定論，就SAP來說，晶體與膠體均需要，嚴重的毛細血管滲漏狀態下，單純的晶體擴容非常容易導致ACS，且發病48h內輸注的晶體量與機械通氣率和病死率成正比；而在血液濃縮狀態下單純的膠體則易致血液黏度升高引發肺通氣血流不匹配。一般晶體和膠體輸注 的比例為2:1，且經兩條靜脈途徑同時輸注，在整個SAP急性反應期擴容階段一直保持這一比例。

2.4.1 等滲晶體液 具有快速擴容，恢復功能性細胞外液，改善腎臟供血不足，防止腎功能不全和稀釋血液，降低血液黏度，改善微循環，防止DIC的作用的平衡液和生理鹽水是主要的等滲晶體液。由于晶體液進入人體后會均一分布在細胞外液，約80%的液體進入組織間隙，僅20%留在血管內，平均停留時間約45 min，因此必須反復、大量輸注才能維持血流動力學穩定，補液量需為液體丟失量的7-10倍，同時過度被稀釋的血液的血漿膠體滲透壓會下降，使水分從血管內向外轉移加速，第三間隙液體潴留增加，組織水腫加重，大量輸注生理鹽水還可引起高氯血癥和酸中毒。平衡液為SAP治療的常用晶體液，有國外研究表明，具有顯著的激活免疫反應及誘導細胞損傷作用的平衡液可激活中性粒細胞，引發嚴重炎癥反應，從而增加休克病人并發癥的發生率，因此，建議SAP患者應用平衡液時適當加用其它液體[11]。

2.4.2 高滲晶體液 20世紀80年代開始，高滲鹽水（HS）用于治療失血性休克，治療中輸入小劑量高滲鹽水后，即取得明顯的擴容效應。常用制劑6%高滲鹽右旋糖酐注射液 (HSD7.5%高滲鹽水+6%右旋糖酐)及7.5%高滲鹽水(HS)。然而有動物實驗顯示，高滲鹽水的液體復蘇并未改善器官功能[12]，因此目前不主張采用高滲鹽水擴容。

2.4.3 膠體溶液 膠體溶液常分為天然膠體和人工膠體。膠體液輸入后主要分布于血管內，研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體約90%留在血管內，因此，具有很強的容量擴充效應，有效升高血壓，使心輸出量增加，組織氧張力提高并改善微循環灌注。SAP急性期液體復蘇時及時補充膠體液能減少液體輸入量,縮短復蘇時間,降低肺損傷等并發癥的發生[13]。

天然膠體（白蛋白，血漿）：白蛋白是構成正常人體血漿膠體滲透壓的主要成分，常應用于休克患者的液體治療，使血漿膠體滲透壓提高，從而促進組織水腫回吸收，維持有效循環容量。但是隨著目前研究的深入，人們越來越質疑白蛋白在休克患者液體復蘇中的作用，毛細血管通透性在休克應激狀態下增加，組織間隙滲入白蛋白可加重水腫，溶膠態白蛋白進入肺間質與其基質結合成凝膠態，對肺的氧合功能造成影響，使肺內分流增加，甚至可能誘發ARDS。已有多項臨床研究表明應用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并腦損傷患者的病死率[14]，因此，嚴重低蛋白血癥（血漿白蛋白濃度＜25 g/L）的患者才適合用白蛋白，不推薦用于容量補充[15]。血漿不用于擴容而主要用來改善病人的凝血功能這一觀點已達成共識。

人工膠體：常用的人工膠體包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉（HES），應用最廣泛的是HES。研究表明HES200/0.5可在一定程度上干擾患者的凝血功能，并使感染中毒性休克患者腎功能衰竭的發生率增加，特別是大劑量 （＞22 mL/kg）輸注10%HES200/0.62，而第三代羥乙基淀粉(6%HES130/0.4)具有更好的擴容效果，不良反應明顯減少，是目前唯一可應用于嬰幼兒的人工血漿代用品，成為臨床上有著廣泛應用前景的新一代人工膠體，并且有毛細血管堵漏，減輕毛細血管內皮損傷和抑制炎性反應等優勢，更適用于SAP的液體治療[7]；明膠及右旋糖酐，因其影響凝血功能及可能發生嚴重威脅生命的超敏反應而逐漸被退出在液體復蘇中的地位。另一新型血漿代用品全氟碳化合物臨床研究較少，動物研究顯示全氟碳化合物具有抗失血性休克作用,在急性低容量情況下，輸注可使血氧含量和心排血量增加，效果優于羥乙基淀粉，在SAP急性反應期具有臨床研究和應用前景。

3 結論

SAP液體復蘇是個爭議不休的課題，越來越得到人們的高度重視。

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