剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性大出血的臨床治療探討

姜景玉

河南省寶豐縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南寶豐 467000

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床中最常見的一種疾病，也是過去產(chǎn)科死亡之首[1-3]，但是隨著產(chǎn)科技術(shù)及新法接生的不斷改進，現(xiàn)在已降至第三位，但是隨著產(chǎn)科技術(shù)更新及剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在各醫(yī)院剖宮產(chǎn)率也在升高，所以剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血發(fā)生率也在上升，而且這些出血非常難治，有時單靠手法按摩子宮及子宮收縮藥物的應(yīng)用起不到止血的目的，而且又不能盲目切除子宮，這就要求我們在臨床中不斷的尋求一些安全可靠的止血方法，針對出血的原因，在治療宮縮乏力及前置胎盤的出血中采用：按摩子宮，藥物縮宮，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔紗布填塞術(shù)綜合治療，取得了很好成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7 月～2012年7月本院收治的37例剖宮產(chǎn)后大出血病例，年齡19～42歲，平均年齡26歲，其中初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。其中19例為剖宮產(chǎn)再孕。37例產(chǎn)婦全部是在本院有指征的剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)前診斷有1例是術(shù)前合并血小板減少，8例前置胎盤，其余患者是有剖宮產(chǎn)再孕史及其他產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)。病例中出血的原因均為產(chǎn)后子宮收縮乏力及胎盤因素引起大出血。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療對象

產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量達到或超過500 mL者為產(chǎn)后出血。在胎兒娩出30 min內(nèi)出血量達到或超過500 mL者定為治療對象。收治的37例病例中，出血500～1 000 mL以上者8例；1 000～1 500 mL以上20例；1 500 mL以上的有9例，其中30例都有宮縮乏力表現(xiàn)，9例患者合并有前置胎盤及輕度植入。在胎盤部位出血活躍的地方，做“8”字，或補丁縫合后再填塞。

1.3 測量出血方法

本醫(yī)院采取目測法、容積法、面積法和稱重法，及血紅蛋白測量法計算等相結(jié)合的方法綜合計算出血量，爭取在臨床失血量的估計上達到相對準(zhǔn)確。目測法：根據(jù)經(jīng)驗進行估量；容量法：量杯測量流于彎盤內(nèi)的血液；稱重法：事先稱產(chǎn)包、敷料等質(zhì)量，術(shù)后再稱質(zhì)量（平時根據(jù)醫(yī)院常用止血紗墊及紗布的干重用濕重被減），前后相減所得結(jié)果的質(zhì)量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)；面積法：按浸潤四層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計血量5 mL，10 cm×10 cm計血量10ml，15 cm×15 cm計血量15 mL，血紅蛋白測量，在患者血容量補充正常的情況下，每下降10 g按失血量400 mL計算。其各種方法均有利弊，其中稱重法較為準(zhǔn)確，但術(shù)中對失血量的總的認(rèn)識一定要多方面結(jié)合，收集全面，綜合估計，利用快速測量出的血紅蛋白值計算法來最終檢驗，術(shù)中出血估計是全國婦產(chǎn)科學(xué)者最不好掌握的問題，經(jīng)臨床驗證，大多數(shù)醫(yī)生在估計出血量會少于患者實際失血量，為了患者不失去最佳救治時機，所以采用以上多種方法綜合估計。

1.4 術(shù)中常規(guī)處理

本院收治的37例產(chǎn)后出血患者中，術(shù)中先及時常規(guī)應(yīng)用20 U縮宮素靜點，后行人工剝離胎盤，這些人當(dāng)中縮宮素應(yīng)用平均為60 U，常規(guī)在術(shù)中肛塞米索前列醇0.2 mg，用藥同時雙手輕握子宮側(cè)壁,有節(jié)律的輕輕擠壓按摩子宮,促進收縮。若達到快速收縮（子宮硬，漿肌層出現(xiàn)皺紋，并有發(fā)白表現(xiàn)）并止血，則無必要再進行以下步驟處理，否則，立即決定行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔紗布填塞術(shù)進行處理。

1.5 腹腔內(nèi)子宮動脈上行支結(jié)扎法

于剖宮產(chǎn)切口稍上或稍下方，用手握住子宮向一側(cè)牽拉，用一號可吸收線，大圓針，進行縫合，從子宮的一側(cè)稍夸子宮肌層在子宮壁一側(cè)出針，再從子宮側(cè)動脈靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過打緊，要縫入部分子宮肌層而又不要穿過子宮蛻膜，以免過多或過少組織影響止血效果。

1.6 宮腔紗布填塞法

宮腔過大或子宮過小肌層極薄時盡量不用此法。將物制寬 6～8 cm，長 1.0～1.5 m，4～6 層大紗條，浸透碘伏，剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下向上而下呈折扇樣有順序地填密填緊子宮切口以上部分的宮腔，余出部分做估計，自陰道內(nèi)由助手輔助將紗布拉出宮口一小尾巴（便于術(shù)后取出），然后自下而上呈折扇樣有順序地填滿宮腔切口的下半部分，然后縫合子宮切口，最好從兩側(cè)分別向中間縫合，由助手輕擠子宮使向切口部位對合，并止血鉗壓迫紗布，不能縫到紗布，連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，關(guān)腹前，短時間從陰道內(nèi)觀測填塞后患者的出血，以做療效評定，若不行，最好放棄此方法，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓、陰道出血量，及宮高情況，出血量在1 000 mL以上及血紅蛋白在70 g以下的，及時輸血，補液，及抗炎治療，紗條放置24 h左右 取出。

2 結(jié)果

在這37例研究對象中，有35例患者經(jīng)以上4步結(jié)合治療，達到有效止血，術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)出血量小于100 mL，為成功止血，占有 94.6%，而且沒有一例嚴(yán)重感染及紗布?xì)埩舻陌l(fā)生，患者出現(xiàn)1例因合并前置胎盤及血小板減少，術(shù)中出血已超過1 000 mL的情況下，忽視了凝血功能的改變情況，草草地進行了結(jié)扎及填塞術(shù)，術(shù)后并發(fā)了嚴(yán)重的DIC，繼發(fā)了凝血功能的異常，出血超過3 500 mL后二次進入手術(shù)室時切去子宮已來不及挽救，死亡，為失敗。1例在術(shù)中因?qū)m縮乏力，但是出血表現(xiàn)不多的情況下未及時果斷地做以上子宮動脈上行支的結(jié)扎及填塞，關(guān)腹，待腹壁縫合完畢掏宮腔時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)大量積血，立即又開腹行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔紗布填塞術(shù)處理，但后來因出血過多，已繼發(fā)了凝血功能異常，術(shù)后效果差，再次出血，超過了2 000 mL，及時切除了子宮，保住了生命，為保守治療失敗。

3 討論

導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見原因有4個：宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力和胎盤因素是剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的主要原因，占出血總數(shù)的40%～90%[4-5]，以上原因可以在一個病例中同時出現(xiàn)或相互影響或互為因果，在加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南）中，對產(chǎn)后出血的分類，診斷及處理進行了非常好的總結(jié)，而且所提供的建議都有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，有很好的實踐意義，他是按照先簡單，后復(fù)雜，先無創(chuàng)，后有創(chuàng)，手術(shù)治療時盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力為原則，一旦保守治療失敗，要果斷，及時切除子宮[6]。而且我們處理產(chǎn)后出血永遠要有預(yù)測，處理要永遠提前一步。這些方法分別是MOPPABE七步法，它們分別是：按摩子宮，縮宮素，前列腺素，宮腔紗布填塞，血管結(jié)扎止血，子宮壓迫逢合止血法，子宮動脈栓塞術(shù)。這些步驟中對于不同條件的醫(yī)院子宮動脈栓塞術(shù)操做很麻煩，不易實現(xiàn)，血管結(jié)扎術(shù)除了上行支結(jié)扎容易，對于很多臨床醫(yī)生其他不易掌握，也很危險，子宮壓迫縫合術(shù)（B-lynch縫合術(shù)，改良B-lynch縫合術(shù)）臨床應(yīng)用也有很高的技術(shù)要求，而且操作要求很高[7-8]。

在處理本院37例患者的經(jīng)驗中只用到了按摩子宮，縮宮素及米索前列醇，肛塞及子宮動脈上行支結(jié)扎，及宮腔紗布填塞幾步，止血效果非常良好，除個別患者繼發(fā)凝血功能障礙外，基本達到了產(chǎn)科安全有效的止血。從中深刻體會到，每個人處理的及時與否，果斷與否直接影響著患者的預(yù)后，這37例中有35例患者在處理中及時果斷，患者預(yù)后非常好，而且時機選擇很重要，一旦錯過了治療的最佳時期，想再實現(xiàn)是不可能的，而且會給本來能挽救的生命打上句號。而且證實按摩子宮，藥物縮宮的基礎(chǔ)上，再行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔紗布填塞術(shù)相結(jié)合聯(lián)合治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血及胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，是很安全而可行的，這些患者中無一例發(fā)生紗塊遺留及宮腔感染，子宮壞死感染，而且并發(fā)癥少，術(shù)后出血很快得到控制，減少了輸血機會，及輸血量，很好地保留了患者的生育功能。從失敗的患者中也認(rèn)識到，一定要把握好時機做到盡早處理，及保證技術(shù)的正確與成熟，不能有凝血機制的異常，否則會延誤病情引起二次出血，引起嚴(yán)重后果，所以在做處理同時及時查凝血機制，一旦凝血機制受損，要果斷及時做出子宮切除的處理，不要等到再次出血，及DIC形成，這樣最后即使切除了子宮，患者也很危險，剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力或前置胎盤引起的產(chǎn)后大出血進行按摩，藥物止血及相關(guān)手術(shù)縫合或?qū)m腔紗布填塞，子宮動脈上行支結(jié)扎等處理和預(yù)處理，方法簡便易行，特別對于基層醫(yī)院在醫(yī)院條件有限的情況下，很容易推廣，能提高產(chǎn)科患者的生存質(zhì)量，減少輸血，很值得大家效仿。

[1]劉興會.產(chǎn)科臨床熱點[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：60-62.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：226.

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[5]段如麟.婦產(chǎn)科急癥學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：52.

[6]李小毛.剖宮產(chǎn)熱點問題解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：52.

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[8]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：263-264.