急慢性闌尾炎手術切除術中、術后探討

李錦明

急慢性闌尾炎手術切除術中、術后探討

李錦明

目的分析探討急慢性闌尾炎的發病機制、手術指征、診斷能力及手術時機，手術中和手術后并發癥的預防以及治療等措施。方法選擇2012年8月～2013年5月來我院就診的急慢性闌尾炎患者200例，所有患者選擇手術治療，分析總結患者的手術方式和治療過程。結果急慢性闌尾炎患者手術過程順利，治療理想，無死亡患者，預后較好。結論各種類型的急慢性闌尾炎患者手術前做好評估，術者操作技術精湛，術后預防并發癥的發生，可以取得良好的治療效果。

急慢性闌尾炎；手術切除；探討

急慢性闌尾炎是臨床普外科的常見疾病，治療方法主要是手術切除闌尾。正常闌尾為一段遠端是盲端的管狀腸管，盲腸的后內側大約3～10cm為闌尾基底部，直徑大約 0.7cm。闌尾系膜有豐富的血管和淋巴組織[1]。靜脈內沒有靜脈瓣，動脈為終末動脈，沒有側支。一般情況下盲腸內的內容物到達闌尾腔，在闌尾壁蠕動下排除。任何原因引起的官腔阻塞，闌尾排空功能受阻，引起管腔狹窄，外科炎癥或細菌侵襲感染，導致急性闌尾炎。急性闌尾炎是急診的常見急腹癥，可以發生在任何年齡，兒童和老人的癥狀不典型，容易誤診[2]。闌尾的病情比較復雜，患者要求臨床觀察或保守治療，可能會錯過最佳手術治療時機，引起嚴重后果。所有急慢性腹痛的患者，若懷疑闌尾炎，應該重視病情，及時確診，根據病情盡早手術。本次分析我院200例急慢性闌尾炎手術切除患者的臨床資料，手術體會做如下整理。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月～2013年5月來我院就診的急慢性闌尾炎患者200例，男130例，女70例，年齡4～78歲，平均（26.9±4.3）歲。患者病程最短4h，最長8年。10例闌尾炎周圍膿腫，20例闌尾化膿性穿孔，100例急性闌尾炎，70例慢性闌尾炎，4例伴有糖尿病，23例伴有高血壓，12例肺氣腫、慢性支氣管炎、肺心病。排除有嚴重心衰、腎臟或者肝臟疾病患者。

1.2 診斷方法根據患者典型的臨床表現，臍周或上腹部疼痛慢慢轉移為右下腹固定性疼痛，可能伴有嘔吐、惡心。有的患者出現麥氏點壓痛，有研究表明，固定的右下腹壓痛比麥氏點壓痛更具有診斷價值。仔細的體格檢查、超聲、CT等實驗室檢查明確診斷為闌尾炎。

1.3 治療方法手術前通過仔細的檢查明確診斷，及時合理的補液，維持電解質平衡，對有腸梗阻臨床表現者進行胃腸減壓。術前半小時常規應用抗生素，保證機體切口處維持有效藥物濃度，提高患者抗感染能力。根據患者病情，選擇合適的麻醉方式。根據患者疼痛固定部位選擇切口，麥氏點、蘭氏點、蘇氏點或者中立點。一般上述切口可以充分暴露闌尾，若暴露不清，可以適當延長切口，根據需要進行腹直肌部分切除。闌尾常規切除，電灼或電切闌尾殘端的黏膜進行消毒和破壞黏膜的分泌物。荷包縫合的方式處理盲腸并包埋在闌尾殘端，漿膜化闌尾殘端，降低術后粘連發生。若闌尾不容易尋找，可以把雙手進入切口內，沿著升結腸用手指尋找盲腸遠端，可以在炎癥團塊中觸及條索狀感染了的闌尾，鈍性分離炎癥團塊的邊界，輕柔牽拉闌尾到淺表區進行切除。若位置變異，可以在盲腸臂內尋找條索狀闌尾，在結腸帶的遠端切開盲腸漿膜，暴露闌尾，然后常規切除。闌尾在盲腸后腹膜外的，可以先進行盲腸外側腹膜切開，手指進行側腹膜分離后鈍性分離腹壁，掀起盲腸暴露闌尾，若腸系膜粘連或炎癥粘連時可以逆性切除。闌尾位于肝葉下可以沿回腸末端在肝葉下尋找炎性條索狀闌尾，然后切除。若闌尾穿孔或者盲腸壁水腫，不能包埋時，進行闌尾脫殼法，保留距離闌尾根部1.5cm處的闌尾漿膜，弄成舌瓣狀將殘端覆蓋，縫合漿肌層，用大網膜或者系膜覆蓋，并和周圍組織縫合，造成局部漿膜化的粘連。

若術中發現闌尾較多膿液、闌尾化膿穿孔或周圍膿腫形成時，要盡快洗盡膿液，排空膿腔，切除闌尾。根據患者情況，酌情在低位盆底部或膿腔區留置引流管，穿孔引出固定。術后引流要通暢、充分、可靠。根據引流管異物排出的多少選擇拔管時間，一般為 3～8d，不主張引流管過早拔除，可以預防膿腫形成和腹腔感染。若腹膜腔膿液較多或者切口污染，可以在切口局部用碘伏浸潤，然后用慶大霉素和生理鹽水沖洗。使用碘伏可以迅速殺滅細菌以及芽孢，利于組織切口愈合，避免切口感染。

2 結果

術中患者麻醉比較滿意，過程順利，出血比較少，住院時間平均為 7～12d。患者術后可以早期下床活動，恢復胃腸蠕動，預防腸粘連的發生，恢復腸蠕動后可以進流食，然后慢慢正常飲食。由于周圍膿腫或者闌尾穿孔能引起細菌性腹膜炎或者切口感染，術后可以給予抗生素聯合抗厭氧菌的藥物。慢性闌尾炎或者單純闌尾炎可以在術前半小時應用有效抗生素，術后繼續使用 1d。化膿性闌尾炎可以根據病情適當延長抗生素使用時間。術后發熱患者對癥處理。所有患者治療效果比較好，無嚴重并發癥發生。

3 討論

闌尾炎是一種多發病、常見病，各種急慢性闌尾炎的治療目前以手術為主。仔細的體格檢查是闌尾炎診斷的重要步驟，任何實驗室檢查都不能夠替代[3]。兒童和老人的臨床癥狀不典型，需要進行輔助檢查，確診后若患者合并化膿、穿孔，需要立即手術切除闌尾。老年人術前要做好充分的術前評估，手術盡可能簡單化，手術時間盡量縮短，做好心電監護、吸氧等工作。鼓勵患者早期下床、早咳痰，防止發生并發癥。早期妊娠闌尾炎患者，要做好各科室的溝通，常規產科保胎處理，應用對胎兒和母親安全的抗生素，有產科指征可以先剖腹產，再切除闌尾[4]。

據報道，腹腔鏡闌尾切除術的手術時間比開腹手術時間長，住院時間兩者差不多，但是腹腔鏡手術術后腹腔感染率比較高，切口感染率比較低。腹腔鏡手術近年來發展迅速，但是是否具有明顯優勢，仍然存在爭議[5]。術前1小時可以靜脈給予患者頭孢類抗生素，因為腹腔內感染中厭氧菌感染多見，厭氧菌治療首選藥物為甲硝唑，因此，頭孢類和甲硝唑抗生素聯合使用，可以與否有效預防感染。

闌尾炎患者的病情復雜，有明顯的病理異常改變，手術操作過程中，闌尾系膜結扎要牢固，系膜水腫時操作更應該輕柔，結扎縫合，預防結扎線脫落。闌尾根部的結扎線要有效可靠，根據需要進行殘端雙重縫合[6]。闌尾殘端保留約0.5cm，避免大闌尾成為小闌尾，留下后患。手術成功與否，與操作者的技術關系密切，術者要有扎實的臨床理論和豐富的手術經驗，思想上高度重視，在手術過程中要認真仔細，盡可能降低術中以及術后的并發癥。發生并發癥給患者增加痛苦，住院時間延長，醫療費用增加。

[1] 宋金聲.急慢性闌尾炎手術切除術中術后探討[J].醫學理論與實踐,2013,6(26)：752-753.

[2] 王一志.手術治療急慢性闌尾炎 257例臨床分析[J].中國中醫藥咨訊,2012,4(4)：118-119.

[3] 鄭福文.腹腔鏡闌尾切除術 32例分析[J].中外醫學研究,2009, 14(7)：175-176.

[4] 楊彪,徐子平,雷銘.94例穿孔闌尾炎切口一期縫合治療體會[J].中國臨床醫學,2005,12(3)：442.

[5] 陳斌,林奎生,李敬業,等.腹腔鏡下手術技術在外科急腹癥中的臨床應用[J].中國臨床醫學,2006,13(1)：90.

[6] 湯治平,陳建安,葉寧,等.腹腔鏡闌尾切除術 257例分析[J].中國內鏡雜志,2002,8(2)：103-104.

R656.8

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1673-5846(2013)07-0393-02

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