經輸尿管鏡鈥激光治療復雜輸尿管結石的體會（附156例報告）

周建名

經輸尿管鏡鈥激光治療復雜輸尿管結石的體會（附156例報告）

周建名

目的就經輸尿管鏡鈥激光治療復雜輸尿管結石的體會進行探討。方法選取2011年3月～2012年12月我院收治的156例復雜輸尿管結石患者，在局部麻醉的情況下，采用瑞士產EMS氣壓力彈道碎石機和WolfF 9.8輸尿管硬鏡（URS），取截石位。采用鈥激光消融法與鱷嘴鉗夾除配合應用。結果本組手術時間為15～110min，平均為（35± 14）min，單次碎石成功率為94.9%（148/156），其中上段結石單次碎石成功率為82.8%（24/29），中、下段結石97.6%（124/127）；同時，有6例結石落入腎盂，在手術之后結合ESWL來進行治療，結石排凈。2例由于輸尿管狹窄段較長、嚴重扭曲，中途改開放手術。術后高熱4例，經選用有效抗生素治療3～6天痊愈。輸尿管出血較明顯者7例，經保守治療后痊愈。結論對于復雜輸尿管結石，采用輸尿管鏡技術+鈥激光技術是首選的治療方法，具有安全、快速、高效、微創并可同時處理結石周圍輸尿管病變等優點，值得在臨床上大量應用。

輸尿管鏡；輸尿管結石；鈥激光

近年來，鈥激光作為一種新的醫用能量原在腔道泌尿外科領域得到了較為廣泛的應用，尤其在治療復雜輸尿管結石方面表現出了較大的優越性[1]。我院自2011年3月～2012年12月，采用鈥激光經輸尿管鏡治療輸尿管結石465例，其中復雜性輸尿管結石156例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月～2012年12月我院收治的156例復雜輸尿管結石患者，男97例，女59例，年齡8～72歲，平均（40.4±12.3）歲。96例患者為輸尿管下段結石，31例患者為輸尿管中段結石，29例患者為輸尿管上段結石。其中57例患者合并炎性肉芽組織包裹，49例患者合并息肉，18例患者多發性結石，ESWL術后石街形成11例，輸尿管狹窄21例，雙側腎功能不全2例，結石直徑0.6～2.0cm，平均（1.3±0.4）cm[2]。

1.2 治療與方法在局部麻醉的情況下，采用瑞士產EMS氣壓力彈道碎石機和WolfF 9.8輸尿管硬鏡（URS），取截石位。輸尿管鏡經尿道進入膀胱，在導絲指引下，鏡體經輸尿管開口采用“上挑法”或“旋轉法”逆行置入輸尿管腔內，沿管壁逐段推進，抵達結石部位，導入鈥激光光纖碎石。結石合并息肉填塞、肉芽組織包裹、遠端輸尿管狹窄者，采用鈥激光消融法與鱷嘴鉗夾除配合應用[3]。鈥激光能量0.8～1.5J，脈沖頻率8～15Hz，將結石擊碎至＜3mm的碎片，常規留置雙“J”管4～8周。

2 結果

本組手術時間為15～110min，平均為（35±14）min，單次碎石成功率為94.9%（148/156），其中上段結石單次碎石成功率為 82.8%（24/29），中、下段結石97.6%（124/127）；同時，有6例結石落入腎盂，在手術之后結合ESWL來進行治療，結石排凈。2例由于輸尿管狹窄段較長、嚴重扭曲，中途改開放手術。術后高熱4例，經選用有效抗生素治療3～6天痊愈。輸尿管出血較明顯者7例，經保守治療后痊愈。

3 討論

3.1 鈥激光的優點與以往技術手段相比，經輸尿管鏡鈥激光治療有效提高了微創手術治愈率。本組病例顯示，鈥激碎石在安全性、碎石成功率、排凈率等方面均有顯著提高。鈥激光具有：①穿透深度淺（＜0.5mm），對周圍組織熱損傷小；②鈥激光的瞬間高能量足以粉碎任何成份的結石；③光纖細（320～350mm），便于腔鏡操作；④鈥激光碎石后結石碎塊小，利于排出；⑤獨特的凝固止血功能與精確切割功能，使得視野變得較為清晰[4-8]。

3.2 輸尿管多發性結石及輸尿管狹窄的處理本組輸尿管多發性結石18例，ESWL術后石街形成11例，輸尿管狹窄21例。狹窄發生處多為結石遠端狹窄，在操作中，動作需輕柔，遇阻力大，勿強行進鏡及盲目切割，防止輸尿管穿孔。若無法暴露結石則用斑馬導絲從結石旁邊通過，放置雙“J”管內引流，術后輔以ESWL或視病情中途改開放手術。本組2例患者由于管腔狹窄段較長，或嚴重扭曲，而中途改為開放手術[9]。

3.3 結石合并肉芽組織包裹或息肉的處理本組106例屬于此種情形。若結石被肉芽或息肉遮當不可見，宜用鈥激光灼除結石正下方視野中的肉芽或息肉，也可配合用鱷嘴鉗夾除焦化息肉組織，顯露部分結石。同時，可間斷開放注水，壓力不宜過大，使視野清晰即可。碎石用中央打洞法，即從結石中心處開始碎石，再向邊緣擴展碎石。此方法的好處是：①中央通道暢通后，利于沖洗液循環，視野清晰；②結石被息肉或肉芽粘連固定，以防漂移，便于碎石徹底；③由于結石息肉包裹，術中出血，視野欠清，若先從結石邊緣碎起導致輸尿管穿孔發生的機率增大。

3.4 輸尿管上段結石的處理難點由于結石接近腎盂，并伴有沖洗液壓力，結石易漂移至腎盂。本組6例，因結石漂移至腎盂而致一次性碎石失敗。術中應注意：①碎石前病人采用頭高腳低位或腎區墊枕，常規速尿20mg～40 mg靜推；②注水壓力勿大，間斷開放，也可人工注水（50 ml注射器），剛好看清結石即可；③碎石過程中殘余結石已松動，則可置入F3輸尿管導管或斑馬導絲壓住結石上方，以阻隔結石上移。

3.5 并發癥防治并發癥主要有：術后高熱、輸尿管出血、輸尿管黏膜斷裂、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔等。本組病例并發癥發生率8.97%（14/156）。通過控制感染、積極對癥治療等保守治療，多能有效控制。其防范要點：在鈥激光碎石中，輸尿管鏡進鏡或退鏡時應操作輕柔，切勿情緒急躁，盡量縮短手術時間，保持術中視野清晰[10]；若遇輸尿管狹窄段較長或嚴重扭曲、輸尿管穿孔明顯且無法置入雙“J”管、輸尿管斷裂等，則建議中途及時改開放手術為宜。我院認為術后常規放置雙“J”管，則比較安全，有利于內引流及修復輸尿管損傷，降低結石的發生率，避免出現輸尿管狹窄等。

總之，對于復雜輸尿管結石，采用輸尿管鏡技術+鈥激光技術是首選的治療方法，具有安全、快速、高效、微創并可同時處理結石周圍輸尿管病變等優點，值得在臨床上大量應用。

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[2] 沈文浩,熊慶思,宋波.鈥激光技術在泌尿外科的應用[J].國外醫學(泌尿系統分冊),2003,23(3)：270-271.

[3] 葛金山,陳文彬,孟憲濤,等.鈥激光治療復雜輸尿管結石[J].國外醫學(泌尿系統分冊),2004,24(5)：719-720.

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[7] 顧昌世,唐萍,賈本忠,等.雙上尿路梗阻性腎衰的內鏡處理(附38例報告)[J].貴州醫藥,2009(05)：177-179.

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