前哨淋巴結(jié)活檢的方法及臨床應用

邱瑞敏 周 琳

前哨淋巴結(jié)活檢的方法及臨床應用

邱瑞敏 周 琳

目的探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)狀態(tài)與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的相關(guān)性、找出提高活檢術(shù)準確性的方法。方法選取60例均為T1-2N0M0乳腺癌患者，采用美蘭作為前哨淋巴結(jié)的示蹤劑，注射于乳暈及腫瘤周圍皮膚，5～15分鐘后進行術(shù)中定位及活檢術(shù)。結(jié)果全部患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，行SLN和ALN活檢，成功率96.67%（58/60），靈敏度94.44%（17/18），準確率為96.55%（56/58），假陰性率為 5.56%（1/18），假陽性率 5.56%（1/18）。結(jié)論前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）能較準確的評估腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于保腋窩手術(shù)的開展。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN）的研究現(xiàn)狀為乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，有逐年增高的趨勢，發(fā)病率已超過宮頸癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了100多年，隨著乳腺癌生物學特性研究和認識的深入，認為乳腺癌是一種全身性疾病，擴大手術(shù)范圍不能改變患者的預后，而手術(shù)的并發(fā)癥，如胸部畸形，患側(cè)上肢疼痛、腫脹、感覺及功能障礙等嚴重地影響了患者生活質(zhì)量和身心健康。所以乳腺癌的外科治療理念已從最大的可耐受切除轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚〉挠行е委煛Ｗ畲蟮淖兏锸?0世紀后30年的保乳、保腋窩等新的治療方法。使乳腺癌治療從單一的解剖生物學模式向生物-心理-社會學模式轉(zhuǎn)化。隨著乳腺癌檢查手段的提高及人們對乳腺癌的重視，早期患者的比例逐漸增加，為了減少早期乳腺癌患者不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，近20年來，又開展了前哨淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)相關(guān)性的研究。所謂前哨淋巴結(jié)是指最先接受來自腫瘤淋巴回流的淋巴結(jié)，是在癌轉(zhuǎn)移病理過程中真正的“第一站”淋巴結(jié)，經(jīng)過大量臨床試驗，證明了前哨淋巴結(jié)能代表乳腺癌是否出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過小創(chuàng)傷獲取前哨淋巴結(jié)可準確預測腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。所以隨著腋窩前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開展，使早期無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者避免了常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND），即保腋窩手術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。我院自 2000年 6月～2012年 12月開展美蘭乳腺癌SLNB并同時行腋窩淋巴結(jié)清掃 60例，均為T1-2N0M0患者，現(xiàn)將ALN檢查和SLN檢查效果進行統(tǒng)計和比較。

1 臨床資料

60例患者中58例找到SLN，占96.67%，58例檢查出患者中，病理報告SLN 18例為癌性轉(zhuǎn)移者，40例無轉(zhuǎn)移。ALN檢查60例患者中18例癌性轉(zhuǎn)移者，42例無轉(zhuǎn)移。其中17例SLN陽性，ALN陽性；1例SLN陽性，ALN陰性；1例SLN陰性，ALN陽性，39例SLN陰性，ALN陰性。本研究檢出的成功率96.67%（58/60），靈敏度94.44%（17/18），準確率為96.55%（56/58），假陰性率為5.56%（1/18），假陽性率5.56%（1/18）。SLNB與ALN轉(zhuǎn)移監(jiān)測結(jié)果一致，準確率較高。

2 討論

2.1 影響前哨淋巴結(jié)的檢出成功率的因素除與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟練程度有關(guān)外，還與所選擇的患者有關(guān)，為了降低假陰性的發(fā)生，應避免以下病例的選擇：①腋淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移或可觸及、已有遠處轉(zhuǎn)移；②乳腺多發(fā)病灶者；③曾有腋窩手術(shù)史；④懷孕或哺乳期；⑤肥胖；⑥曾接受輔助化療等情況。有條件的單位盡量聯(lián)合使用染料和核素方法，以提高哨淋巴結(jié)的檢出率。

2.2 手術(shù)技巧無論是乳房切除或保乳手術(shù)，SLNB均應先于乳房手術(shù)，術(shù)中SLN的確定根據(jù)示蹤劑的不同而異，染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)，仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法 SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中r探測儀探頭要緩慢移動、有序檢測、貼近計數(shù)。隨著SLNB研究的深入，觸診法作為示蹤劑檢出 SLN有效補充的價值已經(jīng)得到肯定，應用藍染料和/或核素法檢出SLN后應對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應作為SLN單獨送檢。其原理是SLN及其輸入淋巴管完全為腫瘤占據(jù)時，示蹤劑無法達到該SLN，采用觸診法可避免陽性SLN的遺漏、有效降低假陰性率[1]。

3 結(jié)論

研究發(fā)現(xiàn)，T1～T2期患者的保乳和全乳切除根治術(shù)治療，術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移、局部復發(fā)率及遠期生存率均無統(tǒng)計學差異。因此對于早期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢，如未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可不清掃腋窩淋巴結(jié)，減少了腋窩淋巴結(jié)清掃可能帶來的疼痛、麻木、水腫、運動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。時至今日，不為臨床早期乳腺癌患者提供前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）已經(jīng)不符合倫理要求[2]。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）需要掌握其適應癥及禁忌癥，并要求外科醫(yī)師接受正規(guī)培訓，及外科、病理科、必要時核醫(yī)學科的配合。醫(yī)務(wù)人員可以參照以往手術(shù)經(jīng)驗及結(jié)果根據(jù)以往病例的統(tǒng)計，從早期乳腺癌的部位、大小、分化程度等因素可間接的推測出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)以彌補現(xiàn)有檢測手段的不足之處，才能保證SLNB的準確性。

[1] 王永勝.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢：適應癥及規(guī)范操作[J].腫瘤學雜志,2010,16(9).

[2] 王永勝.乳腺癌局部區(qū)域治療：進展與共識[J].中國醫(yī)學論壇報, 2009,35(12)：B2.

R446.1

A

1673-5846(2013)07-0372-02

河南省南陽市第二人民醫(yī)院乳腺科，河南南陽 473000