我國慢性病管理存在的問題及對策

王俐虹 肖成漢

按照國際相關標準，我國在2000年就已經邁入老齡化社會[1]，隨著老齡化加劇，各種慢性病的致殘率和病死率呈逐年上升，成為全球重大的公共衛生問題。為應對不斷增長的慢性病的危害，單靠臨床治療已無法控制慢性病的增長趨勢，迫切需要加強慢性病的管理及預防控制。

1 我國慢性病管理現狀

1.1 我國慢性病患病、死亡情況據 2012年中國衛生統計年鑒，居民慢性病患病率為20.0%，城市、農村居民慢性病患病率分別為 282.8%和 170.5%，以此推算，全國有明確診斷的慢性病病例數達到2.6億，過去10年中平均每年新增近1000萬例，據《中國慢性病報告》慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%。

1.2 我國慢性病管理情況開展基本公共衛生服務工作，將慢性病防控作為基本公共衛生服務均等化核心內容。利用廣大媒體和基層醫療機構對居民進行健康教育，宣傳慢性病防治相關知識，指導居民健康生活方式；建立健康檔案，進行健康體檢，篩查慢性病高危人群。醫療保險將慢性病病種納入到統籌基金支付門診費用。建立慢性病監測網絡，整合專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構功能，促進慢性病醫、防結合。

2 我國慢性病管理中存在的問題

2.1 政策環境支持投入不足，國家雖逐漸加大公共衛生的投入，但僅夠社區開展幾種主要慢性病及危險因素的管理和干預項目，尤其是在西部經濟不夠發達的地區，經費短缺、負擔沉重已成為制約當地慢性病防治的重要原因。監督機制不完善，慢病管理在我國還是一個比較新的事物，具體政策法規尚未完善，政策革新速度也較慢，有關機構對國家有關政策法規執行得不夠到位，群眾對慢性病的危害及危害因素等相關知識的知曉率較低[2]。政策有的只是從宏觀領域去指導，未制訂出具體操作執行方法，導致對慢性病的管理較為薄弱。

2.2 慢性病監測機制不完善慢性病監測缺乏有效的評估體系及標準，得出的數據不可靠，信息系統技術不高，缺乏有效的開發[3]，我國當前的慢性病管理僅針對高危人群，缺乏全民計劃，慢性病管理服務的覆蓋面有待提高，亦需重點關注質量控制。

2.3 信息化管理系統不完善我國慢性病實行社區管理，雖然國家已經為許多社區衛生服務中心配備電腦、慢性病網絡信息系統，實行全民健康檔案的建立，但是存在缺乏網絡信息共享、對慢病信息系統的利用程度不高的問題。

2.4 缺乏專業的慢性病管理團隊慢性病管理多由基層衛生人員轉崗而來，僅參加短期全科醫生培訓，從數量、質量上仍不能滿足“六位一體”的綜合醫療保健服務的實際工作需要。缺乏預防與臨床相結合的、與慢性病防治匹配的專業公共衛生人才隊伍。

3 建議

3.1 政府出臺政策給予環境支持建立長效投入機制，用于鞏固完善慢病管理體系，建立、培養專業的慢性病管理團隊等。建立監督機制，對慢病管理人員的監督，監督管理人員切實落實了對居民健康教育、慢性病宣傳、健康檔案建立、慢性病高危人群篩查監測等政策，監督管理人員按計劃督促、檢查患者的治療情況，并充分利用家庭及社會資源，實施對患者的監督，使患者遵從治療方案，堅持長期治療，取得最佳治療效果。探索制訂切實可行的、具體的、操作性強的慢性病管理辦法。

3.2 加快建立結構化的慢性病管理體系

3.2.1 加強網絡監測體系進一步加強網絡監測體系，加強慢性病及其危險因素和人文環境監測網絡建設，整合信息資源，準確掌握主要慢性病的發病、現患和死亡情況，預測慢病發生、發展趨勢。在加強報告、管理的基礎上，利用現有的條件和資料，開發利用新的慢性病應用軟件，有效分析處理相關信息，保證慢性病管理工作的系統化、精細化和連續性，為制定合理的衛生政策提供理論依據。

3.2.2 建立評價體系確定評價內容及方法，如慢性病規范管理率、血壓控制率、健康教育干預效果（如知識知曉率、行為形成）、慢性病在特殊門診中管理等內容；評價分可兩個部分，一是由衛生行政部門（鎮衛生辦）組織年度評估、考核，二是由醫院慢性病專家組按分級管理有關項目進行高血壓患者個體與群體評估與考核。

3.3 建立專業的慢性病管理團隊，提高慢病管理隊伍的素質一支專業的慢性病管理團隊應該由預防與臨床相結合、與慢性病防治匹配的專業公共衛生人才隊伍，由臨床執業醫師、護士、公共衛生管理構成，一個社區應該根據管轄居民數及慢性病高危人群數配備一支專業的管理團隊。隊伍的素質直接影響慢病管理質量，因此引進高層次人才，加強團隊知識培訓、技能培訓、繼續教育等。

3.4 加強慢性病患者的自我管理其實質是“醫患合作，患者互助，自我管理”即管理人員通過健康教育讓患者獲得慢病相關知識和保健技能，從而自我監測、控制慢性病的新型管理模式。因此需要建立秩序，合理分配全科醫師與公共衛生醫師在社區慢性病管理中的職責并促進其合作；要有目的、有計劃地激發社區居民參與慢性病管理的意識，提高自身管理的能力；教會患者掌握自我管理方法，及時聯系，在醫師指導下適時調整治療方案，包括行為方式，從而達到醫師監控管理和患者自我管理相結合的效果。

[1]唐榮,蘇維.人口老齡化對醫療衛生的需求及其對策分析[J].現代預防醫學,2010,30(5):861-863.

[2]凌秋英,張晉昕,張熙.廣州市社保指定慢性病門診醫保待遇政策知情度及影響因素分析[J].衛生軟科學,2009,23(2):149-152.

[3]陳勝利.社區衛生服務機構在慢性病防治工作中作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):514.