跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療體會(huì)

歷文佳 張 韜 于 濤 鄭立新 張文軍 朱學(xué)軍 薛兆巖 吳遠(yuǎn)見(jiàn)

跟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下關(guān)節(jié)的骨折占全部跟骨骨折的 83%，以青壯年傷者最為多見(jiàn)[1]。跟骨骨折在臨床中有70%左右是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，這種情況的骨折一般情況下很難恢復(fù)[2]。目前無(wú)論對(duì)跟骨骨折的受傷機(jī)制、骨折分型、手術(shù)方式、療效評(píng)價(jià)均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一些爭(zhēng)議。我科自2011年7月至2013年5月對(duì)于有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療 22例患者術(shù)后隨訪功能情況，療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者22例，其中男20例，女2例，平均年齡38.5歲。受傷原因：墜落傷17例，交通傷3例，運(yùn)動(dòng)時(shí)外傷1例；按著骨折的分型，本組患者中Ⅱ型的有16例，Ⅲ型的有5例，Ⅳ型的有1例。患者在手術(shù)后的愈合恢復(fù)時(shí)間一般在11周左右。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)一般在傷后一周內(nèi)進(jìn)行。傷后抬高患肢，給予消腫藥物治療，完善術(shù)前檢查，常規(guī)跟骨軸、側(cè)位、足正位X片，跟骨CT掃描。

1.3 治療方法首先給予患者麻醉，一般對(duì)腰部或者是持續(xù)硬膜外進(jìn)行麻醉，取患者平臥的體位，把患者的臀部墊高，以便在大腿部位進(jìn)行止血操作，在跟骨的外側(cè)進(jìn)行手術(shù)，切口采用L形。切口從踝處沿腓骨的后緣處與跟腱的前緣位置的中間線(xiàn)向下進(jìn)行，切口程弧形向足的側(cè)面進(jìn)行一直到骰關(guān)節(jié)的位置，切口注意不把皮下組織剝離。切口的大小要保證可以清楚的看到距下關(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)。手術(shù)時(shí)要注意不要破壞腓腸神經(jīng)及腓骨的肌腱。為了暴露手術(shù)中需要的視野，需要把骰骨、距骨頸和距骨體后外進(jìn)行固定，選用 3個(gè)直徑在 2mm的克氏針進(jìn)行固定。以便避免皮瓣處組織在手術(shù)中受到反復(fù)的損傷。打開(kāi)跟骨外側(cè)壁的皮質(zhì)骨塊，骨膜剝離器將塌陷的骨折撬撥復(fù)位，使之恢復(fù)平整，有些骨塊需要用1～2枚克氏針進(jìn)行暫時(shí)性的固定復(fù)位，并且在臨床的治療中必要時(shí)要應(yīng)用跟骨的牽引。術(shù)中要注意至少有1枚螺釘打到內(nèi)側(cè)載距突上。沖洗縫合切口，常規(guī)的運(yùn)用引流條，并用彈力的綁帶進(jìn)行加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理在手術(shù)之后，不需要對(duì)患者進(jìn)行外固定，只需抬高患肢，24～48小時(shí)內(nèi)去除引流條，常規(guī)應(yīng)用七葉皂苷鈉消腫，減少組織水腫，一般用2～3天，抗生素5～7天預(yù)防感染，術(shù)后2～3天開(kāi)始主動(dòng)功能練習(xí)，8周內(nèi)避免負(fù)重，12周后負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組患者中在手術(shù)后切口出現(xiàn)緣皮瓣壞死滲液的情況的有2例，后期通過(guò)運(yùn)用VSD負(fù)壓的方法引流愈合。本組有22例患者平均隨訪12個(gè)月，優(yōu)10例，良11例，可1例，優(yōu)良率達(dá)95.5%。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點(diǎn)跟骨是人體足部最大的一塊跗骨，它的形態(tài)成不規(guī)則狀，有六個(gè)面以及四個(gè)關(guān)節(jié)面之分，跟骨的構(gòu)造前面有凸出的地方是跟骨前結(jié)節(jié)。而跟骨體后的部位一般是骨小梁密集的地方，這一區(qū)域的下方是骨小梁的稀少區(qū)域，被稱(chēng)為中央三角區(qū)域。臨床中，骨折在復(fù)位之后，三角區(qū)域一般常會(huì)出現(xiàn)骨骼缺損的情況。正常的情況下，跟骨的著地承重力主要是在內(nèi)側(cè)，也可以說(shuō)是跟骨是外翻狀著地的。載距突的周?chē)谴嬖谥鴪?jiān)韌的韌帶，包括三角韌帶以及骨間韌帶。在骨折的情況下，韌帶的作用是可以幫助載距突骨塊保持穩(wěn)定性的。

3.2 跟骨骨折的治療

3.2.1 治療方法臨床中對(duì)于跟骨骨折的治療方向和目標(biāo)是盡量的達(dá)到骨骼的復(fù)位，以便恢復(fù)正常跟骨的心態(tài)以及關(guān)節(jié)面等問(wèn)題，并且恢復(fù)跟骨的高度和寬度[2]。

3.2.2 手術(shù)指征對(duì)于明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨折，若無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，包括局部和全身性的，都可以考慮以切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)，固定的方法進(jìn)行治療。由于這種方法一般可以起到接近解剖復(fù)位的目的，利于患者生物力學(xué)恢復(fù)。若是手術(shù)后要進(jìn)行關(guān)節(jié)的融合，這種良好的外形也可提供基礎(chǔ)的形態(tài)保障。

3.2.3 術(shù)中注意事項(xiàng)一般外側(cè)入路，切口要足夠大，以顯露術(shù)野，不要過(guò)度牽拉組織，以免造成軟組織損傷，影響傷口愈合。固定丘部的螺釘一定要穿過(guò)載距突。

3.2.4 手術(shù)并發(fā)癥腫脹，腓腸神經(jīng)的損傷，距跟關(guān)節(jié)炎，傷口感染，皮瓣的壞死或傷口延遲愈合，跟痛等。

3.2.5 植骨問(wèn)題由于跟骨主要是松質(zhì)骨，并且跟骨骨折一般均為高處的墜落所導(dǎo)致，骨折時(shí)候的創(chuàng)傷一般傷及跟距關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷、缺損、變寬等多種情況。骨折關(guān)節(jié)面在復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷等作用[3]。本組數(shù)據(jù)中有15例骨折患者運(yùn)用了人工骨的植骨方法。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特別是涉及后關(guān)節(jié)面的骨折，必須行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，結(jié)合跟骨鈦板內(nèi)固定，才能較好地恢復(fù)足功能。必要的植骨術(shù)可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥及提高療效。

[1]王振虎,孫輝生,彭阿欽,等.跟骨骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(16):165-166.

[2]張興祥,陸愛(ài)清,葛建飛,等.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(5):344-345.

[3]高堂成,張春才,張慶宏,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):41-45.