112例腦出血微創(chuàng)穿刺治療護理體會

劉亞芹

112例腦出血微創(chuàng)穿刺治療護理體會

劉亞芹

目的總結應用顱腦微創(chuàng)穿刺治療腦出血的護理體會。方法對112例患者進行回顧性研究，分析術前、術后護理要點。結果治療112例，死亡18例，存活94例。無1例護理并發(fā)癥發(fā)生。結論顱腦微創(chuàng)穿刺術操作簡便、安全、損傷小，對腦出血有滿意的臨床治療效果。術前、術后做好心理護理，加強基礎護理和嚴密觀察，保持引流管通暢，是預防護理并發(fā)癥，取得治療成功的重要保證。

顱腦微創(chuàng)穿刺；腦出血；護理

腦出血是一種病死率和致殘率均很高的急性腦血管疾病，占所有卒中的 10%～30%[1]。微創(chuàng)錐顱置管血腫清除術已成為高血壓腦出血治療的基本方法之一[2]。而嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，術前、術后精心護理和防治并發(fā)癥，是促進患者早日康復的關鍵。現(xiàn)收集我院近6年來采用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針治療腦出血112例，結合6年的臨床實踐，對微創(chuàng)術前后的護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 112例為我科自 2006年 11月～2012年11月收治的高血壓性腦出血及原發(fā)腦室出血患者，男74例，女38例；年齡39～82歲，平均58.8歲。臨床表現(xiàn)：入院時偏癱79例，失語38例，昏迷58例，其中深昏迷12例，腦疝9例。基底節(jié)區(qū)68例，腦葉19例，丘腦8例，出血破入腦室22例，原發(fā)腦室出血17例。所有患者均經顱腦CT掃描證實，出血量按多田公式計算，30～50ml 62例，51～80ml 39例，80ml以上11例。術前意識狀態(tài)按GCS分級：＜8分59例，8～10分38例，＞10分15例。出血至手術時間：6h以內11例，6～12h 54例，12～24h 30例，＞24h 17例。

1.2 方法本組112例患者中，73例僅腦實質內出血患者采用 YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，對血腫行定向穿刺、抽吸、沖洗、引流。22例出血破入腦室患者有16例采用血腫定向穿刺+腦室引流，另6例繼發(fā)腦室出血及所有原發(fā)腦室出血采用單側或雙側腦室穿刺引流。

2 結果

本組存活94例，其中68例偏癱肢體功能于7～28天逐漸恢復，肌力由0～1級恢復到2～4級；19例在 4周內語言、肌力完全恢復。住院日最長 35天，最短2天，平均14.5天。死亡18例，病死率為16.1%，其中3例腦疝術中死亡，術后再出血死亡7例，急性腎衰死亡2例，合并慢阻肺伴感染、呼吸衰竭死亡4例，心衰及心律失常死亡2例。

3 護理措施

腦出血預后與急性期護理有直接關系，合理的護理十分重要[1]。

3.1 一般護理

3.1.1 體位頭部抬高 15～30°較合適，既有利于減輕腦水腫并保持腦血流量，又能保持呼吸道通暢。切記無枕仰臥。凡意識障礙患者宜采用側臥位，尤以健側臥位為主，頭稍前屈，以利于口腔分泌物流出，并減輕血腫對中線壓迫和減少偏癱側肢體深靜脈血栓形成。

3.1.2 飲食與營養(yǎng)營養(yǎng)不良是腦出血患者常見的易被忽視的并發(fā)癥。重癥意識障礙者急性期 1～3天應禁食，靜脈補給足夠能量與維生素，發(fā)病 48小時后若無活動性消化道出血，可鼻飼流質飲食。患者意識轉清、咳嗽反射良好、能吞咽時可停止鼻飼。應注意喂食時宜取 45°半臥位，飲食宜做成糊狀，流質均應選用茶匙喂食，喂食出現(xiàn)嗆咳可拍背。

3.1.3 呼吸道護理注意保持呼吸道通暢，鼓勵翻身拍背，鼓勵患者盡量用力咳嗽，咳嗽無 力痰多時可超聲霧化吸痰，痰多、呼吸困難且經鼻吸痰困難者，以及意識障礙較重估計短期內難以清醒者宜盡早氣管切開。

3.1.4 褥瘡防治與護理昏迷及完全性癱瘓者易發(fā)生褥瘡，要定時翻身，保持皮膚干燥清潔，在骶部、足跟及骨隆起處加墊氣圈，并經常按摩皮膚及活動癱瘓肢體以促進血液循環(huán)，皮膚發(fā)紅可用70%酒精或溫水輕揉，涂以3.5%安息香酊。

3.1.5 保持大便通暢常用手輕揉患者腹部以促進腸蠕動，便秘者可給予肛用栓劑如甘油栓、開塞露等，或緩瀉劑如植物油、石蠟油、果導等口服，亦可用瀉藥番瀉葉3～9g泡服。

3.1.6 泌尿護理原則是保證排尿通暢，預防尿路感染和訓練排尿功能。由于臥床及意識障礙，患者易出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，需注意明辨充溢性尿失禁。在輕度尿潴留時，可將手掌放在膀胱底部輕輕按摩加壓，使膀胱盡量一次性排空。不可壓膀胱中部，用力也不能太大，以防逆行感染及膀胱破例。也可試用聽流水聲、溫水緩慢沖洗外陰或下腹部熱敷等方法刺激膀胱收縮排尿。在按壓等無效或重度尿潴留時可留置導尿。對于尿失禁，男女有別。男患者可用陰莖套等引流尿液到貯尿瓶內，但需注意定時取下陰莖套使局部清潔干燥。女患者則要及時更換尿布，每次小便后用溫水擦洗會陰部。不應為保持干燥而留置導尿管，增加尿路感染機會。

3.1.7 靜脈血栓的預防及護理腦出血后靜脈血栓栓塞的主要原因為活動障礙和血液高凝狀態(tài)[3]，且患者一般年齡較大，多伴有心肺功能不全及體循環(huán)淤血，易于形成靜脈血栓。應加強肢體活動，按摩四肢以促進血液循環(huán)，并勤于翻身。盡早使用間歇充氣加壓裝置（IPC）可有效預防深靜脈血栓形成[4-5]。

3.2 顱腦微創(chuàng)穿刺引流術的護理

意識清醒者做好術前解釋安慰工作，爭取患者及家屬全力配合。煩躁者應加約束帶和專人固定，必要時予以藥物鎮(zhèn)靜。術前、術中要詳細觀察并記錄患者的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔大小、肢體活動情況、語言反應能力，以便術后對比，評價手術效果。①患者剃全頭：血腫清除術時病側朝上臥位，頭盡量與床面平行；腦室引流術取枕仰臥位。②引流袋高度：血腫引流時引流管袋應低于頭顱穿刺位置以利于血腫腔內殘留積血不斷流出。而腦室引流時則應將引流管抬高距顱中心水平10～15cm，以維持正常腦脊液壓力。③注意保證引流管通暢：如引流不暢，注意檢查引流管有無折疊、扭曲、受壓現(xiàn)象。在排外以上物理性梗阻因素及低顱壓等情況后，應懷疑系血塊或腦組織碎塊阻塞，可在嚴格無菌操作下用空針以2ml負壓輕輕向外抽吸。必要時通知醫(yī)生予以沖洗。④注意觀察引流液的量和顏色：血腫清除術時引流液多為暗紅色，如有新鮮血引出，應考慮有無再出血，及時通知醫(yī)生，必要做好開顱止血的術前準備。腦室引流時則需觀察引流的速度及量，切忌引流過快，以免減壓過快至腦室塌陷，一般以每日不超過400ml為宜。⑤密切觀察傷口局部變化：在觀察局部傷口有無滲出的同時，尚需注意穿刺部位有無波動感，以排外帽狀腱膜下血腫形成。⑥防止感染：引流管、引流袋要無菌處理，引流傷口處紗布要保持清潔干燥，改變頭位和搬動時要夾閉引流管以避免倒流引起顱內感染。腦室引流要每日更換引流袋，引流管末端在更換前要用 2.5%碘酊或75%乙醇消毒后再接引流袋，結合部用無菌紗布包裹，更換時應注意無菌操作。引流中腦室液如變渾濁，呈毛玻璃樣或有絮狀物，有可能已發(fā)生顱內感染，應立即將引流袋放低以引流出感染的腦室液，并做細菌培養(yǎng)。⑦血腫基本清除，無高顱壓表現(xiàn)，頭顱CT示中線無明顯移位時，盡快拔出穿刺針。腦室引流則應夾管觀察1～2天，如病情平穩(wěn)方可拔針，但一般不超過7天。過久易增加感染機會[6]。

[1] 王維治,神經病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：765-773.

[2] 王洪偉.CT三維重建矢狀位矩形定位定向法在經額微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)血腫的應用[J].臨床神經病學雜志,2012,25：297.

[3] 顧雙雙,沙杜鵑,張均.腦出血合并靜脈血栓栓塞的預防和治療[J].國際腦血管病雜志,2012,20：513-517.

[4] Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, et al. American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiaovascular Nursing Guidelines for the management of spontaneous intracerebralhemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association /American Stroke Association[J]. Stroke, 2010,41：2108-2129.

[5] Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, et al. VICTORIAH (Venous Intermittent Compressession and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators, Prevention of Venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2005,65：865-869.

[6] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2006：260-263.

R473.6

A

1673-5846(2013)07-0446-03

無為縣人民醫(yī)院神經內科，安徽蕪湖 241000