高位與低位小腸瘺的護理

曹建鳳

小腸瘺是胃腸外科常見的術后并發癥，由于外科手術適用范圍的不斷擴大，以及同一患者可能接受多次腹部手術治療，導致目前小腸瘺的發生率有升高趨勢。小腸瘺分為高位與低位瘺，十二指腸及屈氏韌帶下方100cm范圍內的腸瘺為高位瘺，遠段回腸瘺則為低位瘺。高位小腸瘺主要引起體液、電解質大量丟失、酸堿失衡及皮膚腐蝕，低位小腸瘺主要引起感染及營養不良，因此兩者護理的側重點有所不同[1]。現總結我科2005～2010年間共收治的32例小腸瘺患者的臨床護理資料，并分析高位與低位小腸瘺的護理特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料腹部手術后并發腸外瘺 32例，男21例，女11例，年齡17～75歲，平均43.5歲。高位小腸瘺18例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100cm內的空腸瘺），低位小腸瘺14例。

1.2 護理方法

1.2.1 糾正水、電解質與酸堿失衡腸瘺患者至少每天測血清電解質1次，以指導臨床補液。

1.2.2 局部皮膚護理用0.9%氯化鈉溶液清洗瘺口處皮膚，禁止用酸性、堿性或含有酒精成分的消毒劑，及時清理從瘺口流出的消化液及糞便，隔開瘺口與已損傷的皮膚，以防止消化液對皮膚的再次損害。皮膚干后，利用無菌棉簽交替涂抹氧化鋅軟膏與濕潤燒傷膏，每日2～3次，同時配合紅外線烤燈行局部照射理療。

1.2.3 營養支持患者一旦確診出現腸瘺，在內環境及生命體征穩定后，早期（3～5d）即應用全胃腸外營養支持（TPN），同時應用質子泵抑制劑及生長抑素1～2W；待每天引流量小于100ml時，停用生長抑素，改用生長激素，連續用10d左右，并根據患者腸道情況逐漸過渡到腸內營養。

1.2.4 感染控制加強瘺口的局部引流，及時進行細菌學檢查，應用有效抗生素控制感染，并注意控制肺部感染及真菌感染。

1.2.5 心理護理由于長期患病或手術創傷，患者出現悲觀、恐懼、焦慮情緒，加之腸瘺滲出液的刺激帶來不適和長期失眠，患者情緒更加低落。護士向患者耐心解釋病情，講解當前治療的目的、方法和結果，給予心理疏導，緩解不良情緒，促進患者對治療的配合[2]。

2 結果

本組病例經治療后，絕大部分瘺后2周內感染即局限，瘺口自愈，瘺出量逐漸減少，18例高位瘺應用生長抑素后瘺液減少較快，其中10例保守治療后在2～8個月內自愈，8例不能自愈的行確定性手術后治愈。低位小腸瘺14例，其中11例保守治療10例成功，3例手術治療后治愈。全組32例患者均治愈出院，無死亡病例。

3 討論

腸瘺的病因很多，其中屬腹部手術并發癥的腸瘺占半數以上，病死率高（6.2%～18.2%）、療程長、花費多，患者可能需要多次手術，痛苦大。近年來，隨著重癥監護治療技術進步營養支持得到改善，生長抑素與生長激素及治療策略等因素改變，腸瘺的病死率已明顯下降[3]。

腸外瘺保守治療的原則為糾正水電解質、酸堿失衡，改善引流、控制感染、減少消化液分泌、腸內外營養支持。經保守治療患者瘺口3個月后未愈合可考慮擇期手術。手術方式有腸切除吻合、腸瘺曠置術、帶血管蒂腸漿肌層片修復術、腸排列固定術、近端結腸造瘺術等[4]。

3.1 高位小腸瘺護理高位小腸瘺的主要風險在于大量消化液丟失導致的嚴重水電解質和酸堿失衡，因此護理時應主要著眼于此。醫護人員應注意患者的脫水狀況，如計24小時出入量、尿量，以及觀察患者有無脫水癥狀。同時應注意有無出現明顯的電解質、酸堿失衡導致的相關癥狀，如心率、呼吸、意識、肌力的改變等情況。此外高位小腸瘺的另一個主要特點就是瘺口部位皮膚的嚴重腐蝕，因此應加強瘺口的引流和皮膚護理，臨床護理上可采取雙套管負壓吸引引流，并及時清除滲漏到皮膚的消化液，可在瘺口上使用兩件式的造口袋，并每天更換敷料及造口袋1次。對已腐蝕的皮膚保持干燥，可采取氧化鋅軟膏、濕潤燒傷膏交替使用，每天更換2～3次，并對周圍紅腫的皮膚進行紅外線理療。同時亦應注意加強營養支持護理，此類患者多在瘺口遠端腸道進行腸內營養支持治療，因此應進行相關護理[5]。

3.2 低位小腸瘺護理低位小腸瘺的主要風險在于嚴重的營養不良和感染。因為瘺口位置低，以及部分消化液可能漏入腹腔而加重感染，而有功能的腸道較短導致嚴重的營養吸收障礙。因此護理的關鍵在于首先控制感染，注意對患者瘺口通暢引流，防止消化液污染腹腔，同時應加強患者翻身、活動，避免墜積性肺炎、泌尿系感染以及深部的真菌感染，并及時留取患者的痰、尿、血液標本進行細菌學檢查以選用敏感抗生素。護理的另一關鍵是腸外和腸內營養應用的護理，因此類患者在早期多采取腸外營養支持，因此需加強對靜脈穿刺部位的護理，并注意檢測血糖、電解質的監測，并預防代謝紊亂。在治療的后期多采取腸內營養支持，此時應注意除對腸內營養導管的護理外，尚應注意應腸內營養導致的惡心、嘔吐、吸入性肺炎、腹脹等的護理，以及因腸內營養導致的漏出液增多的處理[6]。

小腸的高位瘺和低位瘺的臨床特點不一樣導致護理工作的側重點不同，在臨床護理工作中應特別注意。有針對性的護理才能有效地促進小腸瘺患者的恢復及減少并發癥的發生。

[1]顧蘭玉.腸瘺患者的護理[J].中國社區醫師(醫學專業),2008,10(2):118.

[2]張玉榮,吳愛須.腸外瘺護理的研究進展[J].河北醫藥,2010,32(8):988-990.

[3]袁暉,黃波,李偉明,等.腸外瘺62例臨床療效觀察[J].中國現代醫藥雜志,2010(1):25-27.

[4]劉彤.淺談促進腸外瘺非手術愈合基本措施[J].國際外科學雜志,2007,34(8):516-518.

[5]仲蓓,姜艷,陸蓮芳,等.腸瘺病人的護理[J].齊魯醫學雜志,2007,22(2):170.

[6]孫元水,邵欽樹,許曉東,等.32例十二指腸外瘺的營養支持[J].中華胃腸外科雜志,2010(9):681-683.