循證醫(yī)學(xué)在頜位關(guān)系記錄中的應(yīng)用研究

郭成慶

循證醫(yī)學(xué)在頜位關(guān)系記錄中的應(yīng)用研究

郭成慶

頜位關(guān)系的記錄是復(fù)雜義齒和全口義齒修復(fù)中關(guān)鍵的一步。在記錄頜位關(guān)系時(shí)，大多數(shù)口腔修復(fù)醫(yī)生主要依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳證據(jù)。而循證口腔醫(yī)學(xué)已誕生10余年，在口腔臨床實(shí)踐中，被口腔界內(nèi)人士評(píng)為明確可靠的最佳工具和方法，因此，在頜位關(guān)系記錄中有必要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本文介紹循證醫(yī)學(xué)在頜位關(guān)系記錄中應(yīng)用的現(xiàn)狀、必要性及其如何應(yīng)用。

循證醫(yī)學(xué)；頜位關(guān)系記錄

循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制訂出具體的治療方案。頜位關(guān)系記錄也稱頜位記錄，是對(duì)上下頜骨間三維關(guān)系的確定及記錄，包括對(duì)鉸鏈軸關(guān)系、垂直關(guān)系及水平關(guān)系的記錄。在患者來說在頜位關(guān)系記錄中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)就是為其量身打造一副最合適的個(gè)性化義齒，對(duì)醫(yī)生來說就是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，在臨床工作中收集頜位關(guān)系記錄中的證據(jù)，并進(jìn)行推廣應(yīng)用。

1 循證醫(yī)學(xué)在頜位關(guān)系記錄中的應(yīng)用現(xiàn)狀

頜位關(guān)系的確定分為三個(gè)部分，即鉸鏈軸關(guān)系、垂直關(guān)系及水平關(guān)系的確定，而在臨床工作中確定垂直距離的同時(shí)水平關(guān)系也隨之確定，本文分別從鉸鏈軸關(guān)系及垂直距離、水平關(guān)系的確定兩個(gè)方面來論述。

1.1 鉸鏈軸關(guān)系的確定鉸鏈軸關(guān)系指的是上下頜骨與髁突鉸鏈軸或雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的相對(duì)位置關(guān)系，可用運(yùn)動(dòng)面弓或解剖面弓兩種方法記錄該位置關(guān)系，但具體在何種情況下應(yīng)用哪種方法更好，業(yè)內(nèi)的專家學(xué)者存在不同意見，甚至對(duì)是否需要面弓，也持有不同觀點(diǎn)。馮海蘭等支持使用面弓，其認(rèn)為在頜位關(guān)系記錄中如果不使用面弓而將模型隨意轉(zhuǎn)移，將會(huì)是前伸髁導(dǎo)斜度發(fā)生顯著改變；Rudd 等認(rèn)為如果使用面弓，在頜位關(guān)系記錄過程中將很難準(zhǔn)確記錄致使修復(fù)體咬合不良，二者持有截然不同的觀點(diǎn)。Cabot結(jié)合臨床工作時(shí)遇到的情況提出當(dāng)需要在頜架上改變垂直距離或需要保證義齒側(cè)方及前伸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的情況下必須使用面弓。Davies等提出應(yīng)以患者的咀嚼形式為基礎(chǔ)進(jìn)行頜位關(guān)系記錄，以垂直運(yùn)動(dòng)為主可不用面弓，但以側(cè)方咀嚼運(yùn)動(dòng)為主則必須使用。McCord提出當(dāng)下頜為自然牙列或種植體支持式義齒時(shí)行上頜半口義齒修復(fù)也應(yīng)運(yùn)用面弓。所以意見不統(tǒng)一，究竟在臨床工作中是否使用面弓？在哪種情況下使用面弓？因?yàn)槿狈τ辛Φ淖C據(jù)，面對(duì)爭議無所適從。查找 MEDLINE、CBM及維普數(shù)據(jù)庫，從中檢索“頜位關(guān)系記錄及面弓”等相關(guān)臨床研究，并逐個(gè)閱讀標(biāo)題，只在MEDLINE中發(fā)現(xiàn)了一篇與面弓稍微有些關(guān)系的文章，筆者在文中采用了回顧性的大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其研究目的是將傳統(tǒng)方法（個(gè)別托盤取模、面弓記錄頜位關(guān)系、半可調(diào)式牙合架、完成后再上牙合架排牙）和簡易法（一般托盤取模、簡單牙合架排牙）制作出的全口義齒相比較，看是否有明顯差別。最后實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在檢索Cochrane圖書館后，也發(fā)現(xiàn)了一篇題目為“全口義齒修復(fù)中是否使用面弓的雙盲法研究”的文章，實(shí)驗(yàn)中選用了五例無牙牙合患者，根據(jù)是否使用面弓為每例患者制作兩副義齒。受試者及實(shí)驗(yàn)者在皆不知情的情況下，對(duì)每副義齒進(jìn)行舒適度、穩(wěn)定固位性、發(fā)音功能、咀嚼功能以及組織保健功能方面的測(cè)評(píng)。結(jié)果提示，不使用面弓的義齒性能皆好于使用面弓的義齒。唯一不足之處在于此實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，如果在實(shí)驗(yàn)過程中擴(kuò)大樣本量將會(huì)更有臨床價(jià)值。綜上所述，在鉸鏈軸關(guān)系記錄中，循證醫(yī)學(xué)有所應(yīng)用，但應(yīng)用的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要加強(qiáng)。

1.2 垂直距離與水平關(guān)系的記錄現(xiàn)在明確垂直距離和水平關(guān)系的辦法有很多，在臨床工作中常用的方法有面部測(cè)量法、吞咽法、面部觀察法、拔牙前記錄法、自我感覺法等，有些方法有時(shí)也在臨床中應(yīng)用，像語音法、肌電圖法、利用中立區(qū)法、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記、舊義齒法、頭影測(cè)量法、正中檢查儀、髁突及下頜位置指示儀分次確定咬合關(guān)系的方法等等。面對(duì)眾多方法究竟使用哪一種方法或哪幾種方法結(jié)合能確定更為準(zhǔn)確可靠的垂直距離呢？當(dāng)然在臨床操作中，講究的是簡便易行，盡量減少操作時(shí)間。因此，對(duì)國內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道和文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，也發(fā)現(xiàn)了很多好辦法和新思路。有人認(rèn)為語音法最準(zhǔn)確，但有人卻認(rèn)為它與患者的初始牙合垂直距離并無關(guān)系。有人認(rèn)為吞咽法最準(zhǔn)確，相反意見是吞咽法只是個(gè)主觀標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還有人認(rèn)為將主觀標(biāo)準(zhǔn)（吞咽法等）和客觀方法（面部測(cè)量法）結(jié)合起來，眾說紛紜，帶著這些不同意見研究檢索Cochrane圖書館，試圖尋找一個(gè)能夠解決這些爭議并應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作的最佳方案，但遺憾的是并沒有檢索到。因此面對(duì)這些方法，必須拿出更有力的證據(jù)，以便在臨床工作中有據(jù)可循。

2 使用循證醫(yī)學(xué)在頜位關(guān)系記錄中的必要性

在全口義齒制作過程中，要制作出最適合患者的義齒，必須準(zhǔn)確地記錄并轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，頜位關(guān)系有以下三種：鉸鏈軸關(guān)系、垂直關(guān)系和水平關(guān)系。大多數(shù)老年患者，進(jìn)行全口義齒修復(fù)時(shí)需要記錄頜位關(guān)系，因其缺牙時(shí)間早晚不一，導(dǎo)致髁突后移的位置和距離也有差別，在下頜前伸的程度上也長短不一。由于顳下頜關(guān)節(jié)總是在終生不斷改建的過程中，行全口義齒修復(fù)后，髁狀突是否要回到關(guān)節(jié)凹的中央？在臨床工作中對(duì)于這個(gè)問題，依據(jù)存在著困惑，需要一個(gè)具有說服力的證據(jù)來證明，而應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)恰恰會(huì)幫助并解決這一難題，給臨床提供一個(gè)證據(jù)以便進(jìn)行實(shí)踐、研究。

確定垂直距離也是非常重要的一環(huán)，垂直距離恢復(fù)得過低或過高，改變了咀嚼肌肌張力和顳頜關(guān)節(jié)正常狀態(tài)，患者常感到肌疲勞和酸痛、張口受限等顳頜關(guān)節(jié)癥狀，而且兩者都在不同程度上改變了軟組織容貌。畢竟垂直距離只是一個(gè)范圍，但針對(duì)每一個(gè)有差異的個(gè)體，究竟哪個(gè)范圍最適合，是否有辦法來確定？這些疑問需要有一個(gè)明確的答案，而循證醫(yī)學(xué)也讓學(xué)者們看到了希望。

對(duì)于水平關(guān)系該怎樣確定，臨床實(shí)踐中也存在著一些問題，在復(fù)雜義齒和全口義齒修復(fù)中，在下頜骨和上頜骨之間存在著三個(gè)位置，即下頜姿勢(shì)位、后退接觸位和牙尖交錯(cuò)位。要確定水平關(guān)系，究竟選擇在牙尖交錯(cuò)位還是在后退接觸位，是否還存在其它更好的位置？隨著牙齒的磨耗牙尖交錯(cuò)位也在不斷改變，怎樣才能確定一個(gè)最佳位置？這個(gè)問題在臨床工作中需要迫切解決，而循證醫(yī)學(xué)就能發(fā)揮其作用，提供一個(gè)令人滿意的答案。

當(dāng)然上述三種關(guān)系的確定不是獨(dú)立的，而是密不可分的。對(duì)需要確定咬合關(guān)系的患者，在修復(fù)過程中，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)頜位關(guān)系的確定主要憑借臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在有關(guān)頜位關(guān)系記錄方面的文獻(xiàn)及資料較多，難以辨別真?zhèn)?。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)會(huì)很好地對(duì)這些問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，為解答一個(gè)客觀準(zhǔn)確的結(jié)果，因此很有必要在頜位關(guān)系記錄中采用循證醫(yī)學(xué)。

3 如何在頜位關(guān)系記錄中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

3.1 樹立循證觀念、提出問題、檢索Cochane圖書館一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生在工作中必須樹立循證觀念，應(yīng)用循證觀念來嚴(yán)格要求自己，規(guī)范自己的工作。如上所述，頜位關(guān)系的記錄是一個(gè)三維關(guān)系的記錄，對(duì)于三種關(guān)系的確定，記錄方法多種多樣，獲得的最終結(jié)果也并不完全一致，而且患者的心理訴求及精神狀態(tài)差異也很大。因此，就更需要一種準(zhǔn)確可靠的標(biāo)準(zhǔn)來衡量。作為一名口腔科醫(yī)生，怎樣才能為患者量身打造一副最合適義齒？帶著疑問可以去檢索Cochane圖書館，在這里能發(fā)現(xiàn)最新的可靠證據(jù)，問題就能迎刃而解，為患者制作一幅適合自己的義齒，臨床醫(yī)師的技能也得到了進(jìn)一步提高。

3.2 尋找證據(jù)并評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的尋找和評(píng)價(jià)主要依賴于系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指應(yīng)用系統(tǒng)明確的方法去查詢、選擇和客觀評(píng)價(jià)相關(guān)研究，并搜集、分析各研究中的數(shù)據(jù)，為解決某一具體臨床問題提供最佳證據(jù)，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新。Meta-分析是指用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。因此可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果與多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）同樣能得出令人滿意的結(jié)論，這也是循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量最高的證據(jù)級(jí)別，而且成為最重要的證據(jù)基礎(chǔ)出現(xiàn)在權(quán)威治療指南上。高質(zhì)量的RCT是進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的前提和基礎(chǔ)，但是檢索發(fā)現(xiàn)RCT數(shù)量在頜位關(guān)系記錄研究中比較少，這可能與需要消耗大量的人力、物力、財(cái)力有關(guān)，因此最好以地域?yàn)橹行?，將頜位關(guān)系記錄中出現(xiàn)的相關(guān)問題，分門別類建立原始資料庫，相關(guān)的幾個(gè)資料庫再密切合作，以這些資料為基礎(chǔ)進(jìn)行 Meta-匯總、分析，最終形成確切的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將其應(yīng)用于臨床工作中，定會(huì)產(chǎn)生重要的指導(dǎo)價(jià)值。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是針對(duì)原始文獻(xiàn)的二級(jí)綜合分析和評(píng)價(jià)，因受到各方面條件的限制，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)和結(jié)論要持有慎重態(tài)度。同時(shí)在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，也不能只選用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一味排除非隨機(jī)研究，因?yàn)橛袝r(shí)非隨機(jī)研究的證據(jù)也會(huì)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論起到補(bǔ)充或循證作用。

當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)在社會(huì)各界已得到大量使用，但在頜位關(guān)系記錄中的應(yīng)用還是比較少，而且隨著現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)口腔醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高，這就需要醫(yī)生不斷強(qiáng)化循證意識(shí)，自覺的遵守循證醫(yī)學(xué)的要求，使醫(yī)生的醫(yī)療方案更具科學(xué)性和實(shí)用性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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Evidence-based Medicine in the Jaw Relation Record Applied Research

Guo Chengqing

Recording maxillomandibular relation is an essential step in complex artificial denture and complete denture. The majority of prosthodontic clinicians make it according to individual experience lacking reliable evidences to guide clinical practices, when recording the maxillmandibular relation. Evidence-based dentistry has been established for more than a decade, and is described as the explicit, judicious and best means by the world of stomatology. Therefore, evidence-based medicine is needed to guide clinical practices in recording maxillomandibular relation. In this article, the author is willing to introduce the applied status quo and the essentiality of evidence-based medicine in recording maxillomandibular relation, and how to apply it.

Evidence-based medicine; Jaw relation records

R782

A

1673-5846(2013)07-0206-03

山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東東營 257000