1例梗阻性黃疸患者的用藥分析

岳東文 于文源

1例梗阻性黃疸患者的用藥分析

岳東文 于文源

梗阻性黃疸；用藥分析；藥學監護；臨床藥師

近年來，臨床藥學工作在我國飛速發展，臨床藥師也逐步在各級醫院普及，臨床藥師在實際工作中為促進合理用藥、提高藥物治療效果、保證用藥安全性方面起著重要作用，本文是臨床藥師在實際工作中遇到的典型病例，現報道分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例摘要患者，男，68歲，身高168cm，體重72kg，因上腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染10天，加重伴發熱2天入院。該患者10天前因食用油膩飲食后出現上腹部脹痛伴腰背部疼痛，鞏膜及皮膚輕度黃染，伴尿色加深，無寒戰發熱、無嘔吐，對癥保守治療后癥狀緩解；2日前患者上腹部疼痛加重，皮膚瘙癢，體溫39℃，行肝膽CT提示為膽囊結石、膽總管結石、膽囊炎。以“梗阻性黃疸”入院。該患者否認高血壓、糖尿病病史；否認傳染病病史及接觸史，無外傷手術及輸血史。對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史；其它用藥史不詳。

1.2 輔助檢查谷丙轉氨酶 173U/L↑，谷草轉氨酶127U/L↑，白蛋白39.5g/L，總膽紅素163.5μmol/L↑，直接膽紅素 49.1μmol/L↑，間接膽紅素114.4μmol/L↑，堿性磷酸酶601U/L↑，γ-谷酰胺轉酞酶1638U/L↑，葡萄糖6.66mmol/L；白細胞總數11.9×109/L↑，中性粒細胞百分比89.0%↑，尿膽紅素+++，尿膽原++，尿淀粉酶806U/L；腹部超聲提示膽總管下段結石可能性大；膽總管下段梗阻征象膽囊體積增大、膽總管內徑增寬、肝內膽管略增寬；膽囊改變符合膽囊炎聲像圖改變；膽囊內結石、膽汁淤積。

1.3 臨床診斷梗阻性黃疸、膽總管結石、膽囊炎、膽囊結石。

1.4 治療及轉歸患者在入院后完善檢查，采取禁食水、保肝、抗感染、抑制分泌、營養支持等方案，使用藥物治療，具體用藥為依替米星注射液0.2g＋ 0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點；奧硝唑注射液 0.5g/100ml，qd，靜點；注射用奧美拉唑（洛賽克）40mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點；注射用奧曲肽0.6mg＋0.9%氯化鈉注射液250ml，qd，微泵注入；腸外營養液1750ml，qd，靜點；異甘草酸鎂注射液 150mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1g＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點；注射用間苯三酚80mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點。保守治療1日無緩解，全麻下行膽囊切除術、膽總管切開取石術、T管引流術，術中發現膽總管化膿性改變，補充臨床診斷：化膿性膽管炎。手術過程順利，術后轉入外科重癥監護。藥物治療方面以抗感染藥物將依替米星注射液調整為莫西沙星注射液0.4g靜點，其它用藥不變。術后6日，患者身體恢復良好，手術切口愈合良好，各項生化指標明顯好轉，經評估可出院繼續治療，對患者進行出院教育后，停止藥物治療，患者出院。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療因該患者有青霉素及頭孢菌素過敏史，抗菌藥物選擇有一定局限制，在我國引起膽道系統感染的致病菌中，革蘭氏陰性細菌約占2/3，前三位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽性細菌前三位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%～75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主[1]。因此抗菌藥物的選擇應有效覆蓋可能的致病菌，該患者選用依替米星注射液聯合奧硝唑注射液，藥師覺得不妥，理由是依替米星不適于膽道系統感染，原因：①該藥物具有較強的腎毒性和耳毒性，在膽汁淤積的情況下會加重依替米星對人體的毒性，可能對老年患者毒性更大；②依替米星是半合成水溶性抗生素，在膽汁中濃度較低，尤其有膽道梗阻時濃度更低，達不到有效的抗菌濃度；③依替米星抗菌譜不能覆蓋可能的致病菌，引起膽道感染的細菌包括屎腸球菌、糞腸球菌等，對氨基苷類抗生素高度耐藥。因此臨床藥師經過與醫師溝通，將依替米星調整為莫西沙星注射液，其抗菌譜可有效覆蓋奧硝唑注射液[2]，因此，無必聯合奧硝唑注射液。

2.2 保肝藥物治療因該患者轉氨酶較高，肝細胞有較大損害，而異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。該藥物能有效降低血清轉氨酶，減輕肝細胞變性，從而減輕肝組織損害，有效改善肝功能。

2.3 腸外營養對于禁食水準備手術的患者，給予有效足量的腸外營養，對保持患者保持良好的營養狀態，增強手術后傷口的愈合，是比較重要的。同時要注意營養成分的配比，藥品配制各種藥物的加入方法及營養液的輸入速度、靜脈插管方式等都很重要。

2.4 其它藥物該患者由于膽總管結石，易引起膽道感染和膽汁淤積，可進一步引起應激性潰瘍與膽源性胰腺炎，因此必須對此加以預防，奧美拉唑可有效抑制胃酸分泌，預防消化道潰瘍和出血，同時配合奧曲肽抑制消化酶的分泌，防止膽源性胰腺炎的發生。但應注意的是，奧曲肽的使用不易過長，在患者腸道功能恢復或該腸內營養時應及時停用；另外，膽結石和膽總管結石的患者時常伴發劇烈的疼痛，而間苯三酚直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥物，與其它平滑肌解痙藥物相比，不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產生一系列抗膽堿樣副作用，對心血管功能也沒有影響，非常適用于緩解膽結石引起的疼痛。

3 藥學監護點

3.1 治療效果監護膽囊結石、膽總管結石、梗阻性黃疸均可引起疼痛、發熱，還會發展成為急性胰腺炎，十分兇險，臨床應重視，應密切觀察患者的病情變化，如一般狀態、腹部劇烈疼痛、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀，對患者的體溫、心率、呼吸、血壓等各項生理指標進行監護，同時提取患者的血、尿常規，血、尿淀粉酶檢查，血鈣、血糖檢測，應警惕各種并發癥，如應激性潰瘍、感染性休克、膿毒血癥等。

3.2 用藥安全性監護該患者病情較重，使用藥物較多，可能會出現潛在的藥物相互作用，需在藥物治療過程中密切觀察是否發生藥物不良反應，如果發生應及時處理，并記錄；在治療中使用青霉素類、頭孢菌素試敏陽性，可能屬于過敏體質，應警惕對其它藥物過敏的可能，一旦出現過敏樣癥狀，如皮疹、胸悶、心悸等，應立即采取措施，停止使用可疑藥物，對癥治療；另外，還要監護患者的肝、腎功能、血糖、離子等項目，以判斷疾病的恢復或變化。

[1] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(9).

[2] (美)桑福德,范洪偉,等.熱病——桑福德抗微生物治療指南(新譯41版)[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2011.

R914.1

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1673-5846(2013)07-0058-02

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