鼻內(nèi)鏡支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)120例診治體會(huì)

楊青松

聲帶息肉是引起聲音嘶啞的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，除少數(shù)病情較輕者通過(guò)藥物治療及禁聲后可好轉(zhuǎn)外，多數(shù)需手術(shù)切除，且以全麻支撐喉鏡下手術(shù)為主[2]?，F(xiàn)回顧分析我科2010年2月～2012年2月采用鼻內(nèi)鏡支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉120例患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年2月～2012年2月收治的120例患者術(shù)前均經(jīng)視頻喉鏡檢查，符合聲帶息肉診斷，男56例，女64例；年齡18～55歲，平均年齡35.3歲。根據(jù)息肉生長(zhǎng)部位單側(cè)72例（側(cè)別不限）、雙側(cè) 33例，前聯(lián)合 15例，其中位于聲門(mén)下18例。

1.2 治療方法所有患者均采用全麻經(jīng)口-氣管插管，全程心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)[1]。取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，經(jīng)右側(cè)口角置入支撐喉鏡，沿舌根進(jìn)入喉部，挑起會(huì)厭，暴露聲帶，固定支撐喉鏡。鼻內(nèi)鏡連接光源及顯示器。術(shù)者或助手持鼻內(nèi)鏡（根據(jù)具體需要而定），經(jīng)支撐喉鏡進(jìn)入喉腔，在顯像系統(tǒng)下觀察息肉生長(zhǎng)部位及范圍，辨別息肉與正常聲帶黏膜界限，若助手持鏡，術(shù)者左手用顯微喉鉗夾持息肉輕向中線牽拉，右手持顯微喉剪于息肉基部切除息肉組織；若術(shù)者左手持鏡，則右手用顯微喉鉗沿息肉基部鉗除息肉組織。術(shù)中避免損傷聲帶正常黏膜、聲韌帶及聲帶肌，修整聲帶邊緣，使之光滑平整，勿遺留脫垂黏膜，以免術(shù)后增生形成息肉，影響手術(shù)療效，用 1%腎上腺素小棉球壓迫聲帶創(chuàng)面止血。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后均予抗生素、地塞米松靜脈滴注3天，地塞米松、慶大霉素霧化吸入，每日2次，預(yù)防創(chuàng)面感染及喉水腫，3天后復(fù)查視頻喉鏡，聲帶黏膜無(wú)明顯腫脹、表面光滑即可出院，術(shù)后均由病理檢查證實(shí)為聲帶息肉。

2 結(jié)果

120例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，行視頻喉鏡復(fù)查，112例聲音恢復(fù)正常，聲帶息肉消失，表面光滑，聲門(mén)閉合良好；6例聲音基本恢復(fù)正常，聲帶息肉消失，局部欠光滑，聲門(mén)閉合時(shí)有小縫隙；2例聲音未改善，聲帶息肉消失，但聲帶明顯肥厚，聲門(mén)閉合時(shí)有較大縫隙，此2例術(shù)前即有聲帶顯著肥厚，術(shù)后聲音無(wú)好轉(zhuǎn)與此有關(guān)。經(jīng)3個(gè)月隨訪，有效率達(dá) 98%，與鄧富華[3]報(bào)道顯微鏡支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)有效率達(dá)98%相同。手術(shù)并發(fā)癥：咽喉黏膜擦傷15例，均未出現(xiàn)舌部麻木、舌運(yùn)動(dòng)障礙、牙齒脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

聲帶息肉是喉黏膜的良性、局限性、增生性病變，初起為 Reinke間隙內(nèi)組織液積聚出現(xiàn)局部水腫、血管擴(kuò)張、出血[1]，繼而伴透明玻璃樣變性或纖維增生形成息肉。

近年來(lái)，隨著喉顯微技術(shù)的應(yīng)用，支撐喉鏡喉顯微鏡下聲帶息肉手術(shù)因其操作精細(xì)，治愈率高，逐漸取代傳統(tǒng)的間接喉鏡、纖維喉鏡手術(shù)，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)顯微鏡下操作也有其局限性，由于顯微鏡只能觀察物鏡軸線正前方的結(jié)構(gòu)，對(duì)于聲帶暴露不全、生長(zhǎng)在前聯(lián)合、聲門(mén)下的息肉因角度限制，有時(shí)難以觀察、發(fā)現(xiàn)隱匿病變而致遺留，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，增加了手術(shù)難度。為避免出現(xiàn)顯微鏡下手術(shù)的不利因素，與顯微鏡有諸多相似優(yōu)點(diǎn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸得到應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已有廣泛報(bào)道，毛永軍等[4]也報(bào)道了支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，有效率達(dá)98%～100%，本組有效率98%與報(bào)道相似。鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)同樣具有成像清晰、可放大圖像、亮度可調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)，能清晰觀察病變組織與正常黏膜界限，在徹底切除病變的同時(shí)，最大限度的保留了正常黏膜組織，提高了手術(shù)療效。鼻內(nèi)鏡因有 0°、30°、70°等不同角度，鏡頭可自由轉(zhuǎn)動(dòng)，視野更廣闊，根據(jù)需要可更換不同角度的鼻內(nèi)鏡，可清楚觀察喉室、聲門(mén)下區(qū)、前聯(lián)合部，解決了聲帶病變暴露不佳的問(wèn)題。適用于各種不同類(lèi)型的聲帶息肉手術(shù)，尤其對(duì)于前聯(lián)合、聲門(mén)下型息肉，選用30°、70°鼻內(nèi)鏡，可全面暴露病變，并可越過(guò)聲門(mén)達(dá)聲門(mén)下直接觀察病變情況，徹底切除病變組織。因鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)不需要直接通過(guò)支撐喉鏡觀察病變情況，所以我科定制了小號(hào)的支撐喉鏡，在不影響操作的情況下，降低了插鏡的難度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，所有病例均未出現(xiàn)插鏡困難及嚴(yán)重并發(fā)癥。

鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)也有不足之處，手術(shù)中術(shù)者持鏡，只能單手操作，對(duì)于一些復(fù)雜息肉（彌漫性、聲門(mén)下區(qū)）則增加了手術(shù)難度，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，若由助手持鏡，術(shù)者可雙手同時(shí)操作，為手術(shù)提供方便，但助手持鏡存在配合不佳的問(wèn)題，需要通過(guò)長(zhǎng)期磨合，才能達(dá)到配合默契；鼻內(nèi)鏡鏡頭與病變部位距離較近，雖可提供良好術(shù)野，但鏡頭易被污，影響清晰度；鼻內(nèi)鏡因無(wú)法固定，有時(shí)出現(xiàn)顯示圖像不穩(wěn)，影響觀察。雖然鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)在使用中存在上述缺點(diǎn)，但通過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練，隨著術(shù)者熟練程度的提高，均能克服。相比顯微鏡下手術(shù)，不用費(fèi)時(shí)調(diào)節(jié)鏡頭、焦距、變換患者頭位等，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

總之，鼻內(nèi)鏡輔助下聲帶息肉切除術(shù)因其視野清晰、廣闊、觀察細(xì)微、病變切除徹底、并發(fā)癥少、易于開(kāi)展、復(fù)發(fā)率低、能彌補(bǔ)顯微鏡下手術(shù)不足等優(yōu)點(diǎn)[3]，是聲帶良性病變切除的較好方法，逐漸得到臨床醫(yī)生認(rèn)可，得以廣泛應(yīng)用。

[1]陳欣.鼻內(nèi)鏡輔助與直視支撐喉鏡下切除聲帶息肉的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(6):571-573.

[2]蔣睿果,曾鐘杰,鄭林.支撐喉鏡下聲帶息肉兩種手術(shù)方式的療效比較[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(4):301-302.

[3]鄧富華.全麻顯微支撐喉鏡下聲帶手術(shù)54例分析[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004(20):34.

[4]毛永軍,王毅明,陳衍杭,等.支撐喉鏡加鼻內(nèi)窺鏡直視下聲帶息內(nèi)摘除術(shù)21例[J].現(xiàn)在醫(yī)學(xué),2002,30(3):153.